临床表现:

早期主要表现为硬下疳、硬化性淋巴结炎、全身皮肤黏膜损害(如梅毒疹、扁平湿疣、脱发及口、舌、咽喉或生殖器黏膜红斑、水肿和糜烂等),晚期表现为永久性皮肤黏膜损害,并可侵犯心血管、神经系统等多种组织器官而危及生命。

1.梅毒的分期及一般病程

梅毒可根据传染途径的不同分为后天梅毒(获得梅毒)与胎传梅毒；其中又可根据其有无传染性分为早期梅毒和晚期梅毒。

(1)后天梅毒：

①早期梅毒(病期小于2年)：分为一期、二期、早期潜伏梅毒(早期隐性梅毒)。

②晚期梅毒(病期大于2年)：有树胶肿、心血管梅毒、神经梅毒、晚期潜伏梅毒(晚期隐性梅毒)。

(2)胎传梅毒：

①早期(年龄小于2岁)。

②晚期(年龄大于2岁)，有树胶肿、心血管梅毒、神经梅毒、晚期潜伏梅毒。

梅毒螺旋体由男女生殖器的轻微破损处侵入，在该处繁殖，数天后进入血液循环，传遍全身，但不产生任何主客观症状，2～4周后，在侵入部位产生炎症反应，称为硬下疳，也称为一期梅毒。同时，硬下疳附近的梅毒螺旋体通过附近的淋巴结进入血液循环，经过6～8周的潜伏期，出现低热、淋巴结肿大、皮肤黏膜、骨骼及眼部损害，此时几乎所有的组织器官均受累，称为二期梅毒。二期梅毒的症状可不经治疗而消失，进入潜伏期，称为早期潜伏梅毒。此时虽无症状，但螺旋体潜伏在体内，当身体抵抗力降低时，可再次出现症状，称为二期复发梅毒，可反复发作数次。

一、二期梅毒称为早期梅毒。病期在2年以上称为晚期梅毒，即三期梅毒。

30%～40%未经治疗的梅毒患者，可发生晚期活动性梅毒，包括皮肤黏膜梅毒、骨梅毒、内脏梅毒、心血管及神经系统梅毒等。晚期梅毒常在感染后10年左右发生，累及心血管或神经系统者发生更迟，约为10～20年。一部分患者可无晚期梅毒症状，只是梅毒血清反应持续阳性，称为晚期潜伏梅毒。也可有一部分患者血清反应滴度逐渐下降，最后转为阴性，而自然痊愈。

2.临床表现

(1)后天梅毒：

①一期梅毒：主要症状为硬下疳，发生于不洁性交后2～4周，最常发生于生殖器部位，也可发生于唇、咽，女性多在大小阴唇或子宫颈上。典型表现为皮肤黏膜部位出现米粒样浸润，逐渐增殖扩大，产生高出皮面的圆形或椭圆形、边缘比较鲜明、触之硬似软骨的损害，称为下疳(chancre)，表面轻度糜烂，微有溢液，无疼痛及压痛，呈牛肉色，一般只有一个，直径约1cm。下疳1～2周后，其同侧淋巴结肿大，很硬，不痛，相互不粘连，再1～2周后，另一侧淋巴结亦相继肿大。早期螺旋体很多，血清反应阴性，晚期下疳表面干燥，螺旋体很少，但血清反应阳性。约1月可自愈，不留痕迹。

②二期梅毒：在下疳发生1～2个月后，多数患者可突发头痛、厌食、疲乏、低热、全身肌肉骨骼酸痛等类似流感样症状，有些患者有全身淋巴结肿大。

A.皮肤黏膜损害：主要表现为生殖道外的皮肤黏膜梅毒疹，分布较广泛，遍及躯干、四肢、颜面部，呈双侧对称分布。皮疹表现多种多样，如斑疹(macular syphilide，roseola)、丘疹性梅毒疹(papular syphilide)，若丘疹中心坏死，形成脓疱，则产生脓疱形梅毒疹(pustularsyphilide)。另一种晚于皮疹的病变是出现在皮肤摩擦、潮湿部位(大小阴唇、肛周)的扁平湿疣。扁平湿疣为扁平的湿丘疹融合成斑片状，边界清楚，触之坚实，比较平滑。

B.此时可发生骨膜炎及关节炎，夜间或休息时疼痛较重，此为二期骨损害；可出现虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视神经炎和视网膜炎等，此为二期眼梅毒；尚可出现无症状神经梅毒，但脑脊液有异常改变，或出现脑膜炎、脑血管梅毒及脑膜血管梅毒。

③三期梅毒：梅毒的特点之一在于复发，即使最早期得到最彻底的治疗，复发率仍有5%。三期皮肤黏膜梅毒常在感染后3～5年，甚至10余年后发生，常见的有结节性梅毒疹，树胶肿及近关节结节。此外，可见与二期骨梅毒和眼梅毒相似的三期骨梅毒和眼梅毒。在梅毒感染后10～30年，可发生梅毒性主动脉炎、主动脉瘤、心肌树胶肿等，严重影响患者的健康，甚至危及生命。

(2)胎传梅毒：

&nbs①妊娠合并梅毒：梅毒对妊娠危害很大，可引起流产、死胎、早产或分娩先天梅毒儿。妊娠期梅毒的临床表现与非妊娠期相同，但易被误诊或漏诊，如将梅毒疹误为一般皮疹而误治。对无临床症状者如仅靠病史或临床检查将得不到诊断依据。因此，对所有孕妇初诊时须常规做梅毒血清化验，对高危孕妇在妊娠20～32周再次复查以免漏诊。

②先天梅毒：先天梅毒是通过胎盘血行感染。发病即如成人的二期梅毒。皮肤黏膜症状最常见，出现皮疹，鼻炎，鼻塞，肝、脾肿大，黄疸，贫血等，1%患儿可发生活动性神经梅毒，约90%有脾肿大，40%有肝肿大。先天梅毒儿脐血梅毒血清试验阳性，其滴度高于母血滴度。若胎儿在妊娠晚期感染，脐血阴性者不能排除先天梅毒须继续复查。产妇在孕期经过充分治疗者，新生儿血清学阳性，不能说明胎儿有活动性感染，抗体可能来自母体，因为抗梅毒螺旋体IgG抗体可以通过胎盘，继续复查其滴度下降，3个月即转为阴性。IgM不能通过胎盘，若抗梅毒螺旋体IgM抗体阳性，即提示新生儿有活动性感染。先天梅毒胎盘大而苍白，镜下可见绒毛增大，间质细胞增生，局灶性绒毛膜炎，绒毛血管内膜或血管周围炎。HE染色多无阳性发现，Warthin-Stary染色对有些感染胎盘可找到梅毒螺旋体。产妇孕期接受过治疗或新生儿外观正常者胎盘多无异常发现。

先天性梅毒的发病率随母体梅毒感染的期别及持续时间长短而不同。McFarlin等(1994)报道母体血清高滴定度及感染病期不明是先天性梅毒的主要预兆。所以孕产妇为早期梅毒，即梅毒一期、二期及早期潜伏梅毒者，其新生儿先天性梅毒发病率最高，而发病率最低者是其母病期为1年以上的晚期潜伏梅毒(Fiumara等，1952；Golden等，2003)。重要的是，母体感染梅毒的任何期别均可引起胎儿感染。

实验室检查:

(1) 病原体检查:取早期病损处分泌物涂片,用暗视野显微镜检查或直接荧光抗体检查梅毒螺旋体确诊。

(2) 血清学检查:①非梅毒螺旋体试验:包括性病研究实验室试验(VDRL)和快速血浆反应素试验(RPR)等,可行定性和定量检测。同一实验室同一方法两次检测相差2个倍比稀释度 (4倍)有意义。用于筛查和疗效判断,但缺乏特异性,确诊需进一步作螺旋体试验。②梅毒螺旋体试验:包括荧光螺旋体抗体吸附试验(FTA-ABS)和梅毒螺旋体被动颗粒凝集试验(TP-PA)等,测定血清特异性IgG抗体,该抗体终身阳性,故不能用于观察疗效、鉴别复发或再感染。

(3) 脑脊液检查:主要用于诊断神经梅毒,包括脑脊液VDRL、白细胞计数及蛋白测定等。

(4) 先天梅毒:产前诊断先天梅毒很困难。B型超声检查可以提示甚至诊断,胎儿水肿、腹腔积液、胎盘增厚和羊水过多等均支持感染,但感染胎儿的B型超声检查也可正常。PCR检测羊水中梅毒螺旋体DNA可诊断。

诊断:

妊娠期梅毒的诊断与非妊娠期相同，但孕妇患梅毒的症状不明显，临床表现与很多非梅毒性疾病相类似，加上患者对性病的保密，给诊断带来困难，故在诊断时应注意下列几点：

1.病史 注意有无不洁性交史，询问个人婚姻及有无杂乱性生活史，性伴侣有无梅毒及驱梅治疗史。有无原因不明的流产、早产或死胎史，并了解当时的检查及处理的经过；子女有无胎传梅毒史等。

2.体格检查 应做全面体检。皮肤黏膜检查时，注意外阴、肛门、口腔。注意孕妇及其配偶有无脊髓痨及主动脉炎、主动脉瓣关闭不全等心血管梅毒征象。>3.实验室检查 (1) 病原体检查:取早期病损处分泌物涂片,用暗视野显微镜检查或直接荧光抗体检查梅毒螺旋体确诊。(2) 血清学检查:①非梅毒螺旋体试验:包括性病研究实验室试验(VDRL)和快速血浆反应素试验(RPR)等,可行定性和定量检测。同一实验室同一方法两次检测相差2个倍比稀释度(4倍)有意义。用于筛查和疗效判断,但缺乏特异性,确诊需进一步作螺旋体试验。②梅毒螺旋体试验:包括荧光螺旋体抗体吸附试验(FTA-ABS)和梅毒螺旋体被动颗粒凝集试验(TP-PA)等,测定血清特异性IgG抗体,该抗体终身阳性,故不能用于观察疗效、鉴别复发或再感染。(3) 脑脊液检查:主要用于诊断神经梅毒,包括脑脊液VDRL、白细胞计数及蛋白测定等。(4) 先天梅毒:产前诊断先天梅毒很困难。B型超声检查可以提示甚至诊断,胎儿水肿、腹腔积液、胎盘增厚和羊水过多等均支持感染,但感染胎儿的B型超声检查也可正常。PCR检测羊水中梅毒螺旋体DNA可诊断。

通过以上资料综合分析，才能做出诊断。必要时还需进行追踪观察、家庭调查或治疗试验，以协助诊断。高度怀疑孕妇患梅毒时，其所生新生儿必须仔细检查有无先天梅毒体征，并立即送脐血做梅毒血清试验，以后继续复查

治疗:

【处理】

1.对所有孕妇均应在首次产前检查时进行梅毒血清学筛查。首先用上述两种血清学方法中的一种进行筛查。若阳性,需立即用另一种方法进行验证。在梅毒高发地区或对高危孕妇,妊娠晚期和分娩时均应再次筛查。妊娠20周后出现死胎者均需做梅毒血清学筛查。

首选青霉素治疗,妊娠早期治疗有可能避免胎儿感染;妊娠中晚期治疗可使受感染胎儿在出生前治愈。梅毒患者妊娠时,已接受正规治疗和随诊,则无需再治疗。如果对上次治疗和随诊有疑问或本次检查发现有梅毒活动征象者,应再接受一个疗程治疗。妊娠早期和晚期应各进行一个疗程的治疗,对妊娠早期以后发现的梅毒,争取完成2个疗程治疗,中间间隔2周。

3. 根据梅毒分期采用相应的青霉素治疗方案,必要时增加疗程。

(1) 早期梅毒包括一、二期及病期一年以内的潜伏梅毒:苄星青霉素240万U,单次肌内注射,亦有建议一周后重复1次。

(2) 晚期梅毒包括三期及晚期潜伏梅毒:苄星青霉素240万U,肌内注射,每周1次,连用3次。

(3) 神经梅毒:青霉素G 300万～400万U,静脉注射,每4小时1次,连用10 ～14日;或普鲁卡因青霉素240万U,肌内注射,每日1次,加用丙磺舒500 mg,口服,每日4次,连用10～14日。

青霉素过敏者,首选脱敏和脱敏后青霉素治疗。现有资料不足以推荐头孢菌素治疗孕妇梅毒和预防先天梅毒。四环素和多西环素禁用于孕妇,红霉素和阿奇霉素对孕妇和胎儿感染疗效差,因此也不推荐应用。

(4) 先天梅毒:血清学阳性孕妇所分娩新生儿均应采用非梅毒螺旋体试验进行定量评价。若脐血或新生儿血中RPR或VDRL滴度高于母血的4倍,可诊断先天梅毒。对先天梅毒儿应作脑脊液检查,以排除神经梅毒。确诊的先天梅毒儿均应治疗,普鲁卡因青霉素5万U/(kg·d),肌内注射,连用10日。脑脊液正常者,苄星青霉素5万U/(kg·d),肌内注射,共1次。

【随访】

应随访2～3年。第1年每3个月随访1次,以后每半年随访1次,包括临床表现及非梅毒螺旋体试验。若在治疗后6个月内血清滴度未下降4倍,应视为治疗失败或再感染,除需重新加 倍治疗剂量外,还应行脑脊液检查,确定有无神经梅毒。多数一期梅毒在1年内,二期梅毒在2年内血清学试验转阴。少数晚期梅毒血清非螺旋体抗体滴度低水平持续3年以上,可诊断为血清学固定。