发病机制:
沙门菌从口进入消化道,通常可被胃酸杀灭。但如入侵菌量较多,或者胃酸分泌、肠道正常菌群关系等防御屏障功能受到破坏,伤寒杆菌就能进入小肠,入侵肠黏膜。沙门菌在小肠内增殖,穿过肠黏膜上皮细胞到达肠壁固有层。部分病原菌被巨噬细胞吞噬,并在其胞质内繁殖。部分经淋巴管进入回肠集合淋巴结、孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中生长繁殖,然后经胸导管进入血流,引起短暂的菌血症,即原发性菌血症期。在摄入病菌后1~3天,进入血流的病原菌迅速被肝、脾、骨髓与淋巴结中的单核-巨噬细胞系统吞噬。原发性菌血症期持续时间短,患者尚无症状,处于临床上的潜伏期。
沙门菌被单核-巨噬细胞吞噬后,仍在细胞内繁殖,然后再次进入血液循环,引起第二次严重的菌血症,持续数天至数周,患者陆续出现相应的临床表现。沙门菌向全身播散,侵入肝、胆、脾、肾、骨髓等器官组织,释放内毒素,临床上出现发热、全身不适、明显的毒血症状、肝脾肿大、皮肤玫瑰疹等表现。此时相当于病程第1~2周。血液及骨髓培养常可获阳性结果。沙门菌在胆道中大量繁殖,随胆汁排到肠道,部分随粪便排出体外,向外界散播病原菌,部分经肠黏膜再次入侵肠壁淋巴组织,使原先已经致敏的肠壁淋巴组织产生严重炎症反应,单核细胞浸润。淋巴组织肿胀、坏死、脱落而形成溃疡。如病变累及血管,则可引致肠出血,若侵及肌层与浆膜层,则可引起肠穿孔,均属临床严重并发症。这一病变过程,一般相当于病程的第2~3周。
沙门菌释出的内毒素,对伤寒的病理过程起重要作用,但研究认为患者的持续发热、毒血症状等临床现象,并不是由内毒素血症直接所致,实际原因远较单纯的内毒素血症复杂得多。内毒素增强局部病灶的炎症反应,激活单核-巨噬细胞与中性粒细胞,使之产生及释放各种细胞因子,加上坏死组织产生的有毒物质,都可能与临床表现有密切关系。此外,沙门菌内毒素也可诱发DIC或溶血性尿毒症综合征,后者是局限于肾脏的微血管内凝血所致的临床综合征。
病程进入第4周以后,人体各种免疫能力逐渐加强,尤其是细胞免疫作用, 沙门菌从血液与脏器中逐渐消失,肠壁溃疡病变逐渐愈合,临床表现逐渐恢复,疾病终于痊愈。患者主要病理特征是全身单核-巨噬细胞系统(包括肝、脾、骨髓、淋巴组织等),单核-巨噬细胞的增生性反应,形成“伤寒结节”。病变部位以肠道,尤其回肠末段最为显著。病变过程包括增生、坏死、溃疡形成、溃疡愈合等四个阶段。病程第1~2周,肠道淋巴组织增生肿胀,呈纽扣样突起,以回肠末段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡最显著,肠系膜淋巴结亦显著增生与肿大。其他部位的淋巴结、脾脏、骨髓、肝窦星形细胞亦有不同程度增生。肠道淋巴组织病变加剧,局部发生营养障碍而坏死,形成黄色结痂。病程第3周,结痂脱落形成溃疡,溃疡呈椭圆形或圆形,沿着肠道的长轴分布。坏死若波及血管可致出血,侵及肌层与浆膜层可致肠穿孔,因回肠末段病变最严重,穿孔亦以这部位为多见。病程第4~5周,溃疡愈合,不留瘢痕,也不引起肠道狭窄。光镜检查下,上述病变的显著特征是以巨噬细胞为主的炎症细胞浸润,大量见于溃疡的底部及周围,巨噬细胞的吞噬能力强,胞质内含有被吞噬的淋巴细胞、红细胞、沙门菌及坏死组织碎屑,故又称为“伤寒细胞”,是本病较为特征性的表现。此类细胞聚集成团,构成所谓伤寒肉芽肿或伤寒结节。肠道病变轻重不一定与临床症状的严重程度成正相关,如毒血症状轻微或缺如的患者可突然发生肠出血或肠穿孔。
在肠道外的脏器中,脾脏与肝脏的病变最为显著。脾肿大,脾窦扩张充血,髓质明显增生,巨噬细胞浸润,并可见伤寒结节。肝脏明显肿胀,肝细胞浊肿,变性,灶性坏死,血窦扩张,亦可见伤寒结节。胆囊呈轻度炎症。严重毒血症者,心肌与肾可呈混浊。玫瑰疹为皮肤表层毛细血管充血、扩张、单核细胞浸润,可发现沙门菌。呼吸系以支气管炎较常见,亦可有继发性支气管肺炎或大叶性肺炎。偶尔可有肾、脑膜、骨髓、心包、肺、中耳等迁徙性化脓病变。