治疗:
抢救暴发型流行性脑脊髓膜炎患儿必须争分夺秒,每例患儿予心电、血压、呼吸监护,记录出入液量,插导尿管记录每小时尿量,密切观察病情(意识、面色、肢体循环、心率、呼吸、尿量、皮肤瘀点、瘀斑等)。
1.败血症休克型 除首选应用青霉素为主的抗生素外,应迅速纠正休克。
(1)扩充血容量,纠正休克:
①0.9%氯化钠每次20ml/kg,20分钟内静注,如循环无改善,可继续追加1~2次(1小时内),第一小时内总量40~60ml/kg。
②上述晶体液输注后血压未恢复正常,可考虑输注5%人血白蛋白(+生理盐水稀释)或血浆10~20ml/kg。
③经液体复苏无效者,给予血管活性药物应用[多巴胺+多巴酚丁胺5~l0μg/(kg·min),微量泵维持]。
④经扩容后仍有末梢循环障碍,可给予山莨菪碱(654-2)每次1~2mg/kg,间隔15~30分钟静注,待四肢转暖,面色好转或微红,呼吸及循环改善后,逐渐延长间隔时间并减量至停用,一般维持12~24小时。
⑤血压平稳后继续输液(6~8小时内):1/2~2/3张液体,用量为5~10ml/(kg·h);维持输液(24小时内):1/3张液体,用量为2~4ml/(kg·h)。
(2)扩容后纠正酸中毒,维持电解质平衡。
(3)减轻脑水肿:20%甘露醇每次2.5~5ml/kg,静推,每4~6小时一次。
(4)肾上腺皮质激素:早期、足量、短程应用,可起到减轻毒血症,稳定溶酶体,增强心肌收缩力及抑制血小板凝集的作用,有利于纠正休克。
(5)抗DIC治疗:对皮肤瘀点不断增多且融合成痕斑,无论有无休克均可应用肝素,每次剂量1mg/kg,静脉推注。同时测定血小板计数,若血小板继续下降或瘀点继续增多,4~6小时可重复使用。疗程不宜过长,多数用1~2次即可见效。肝素除有抗凝作用外,尚有抗炎、抗过敏、缓解支气管痉挛、降低血液黏稠度、加速血流速度、降低血脂和扩张冠状动脉、促进炎症吸收等功能。使用肝素后瘀点仍增加,可输新鲜血液或血浆以补充被消耗的凝血因子,同时给予维生素K。/DIV>
2.脑膜脑炎型 除用抗生素外,治疗中应以减轻脑水肿,防止脑疝和呼吸衰竭为重点。
(1)脱水剂:
①常选用20%甘露醇,小儿剂量可每次用0.25g/kg静脉推注,成人常每次用1g/kg。小剂量同样可起到脱水作用,可减少因大量甘露醇推注而加重心功能不全,并可减轻因药物引起的局部血管的刺激。甘露醇可与甘油果糖交替使用。
②必要时可加用呋塞米(速尿)每次1~2mg/kg,肌肉注射或静脉注射。脱水剂使用至呼吸、血压恢复正常,瞳孔等大及其他颅内高压症状好转为止。但要注意钾盐和其他电解质的补充。
(2)其他措施:对有呼吸衰竭的患者,可予洛贝林(山梗菜碱)、尼可刹米等呼吸中枢兴奋剂。大剂量洛贝林(每次1mg/kg)静脉注射能改善微循环,减轻脑水肿。激素对减轻脑水肿有一定疗效,必要时可用地塞米松每次2~3mg/kg,每天1次,疗程不超过3天。发生呼吸衰竭时应立即行气管插管、机械通气等。
3.混合型 暴发型流行性脑脊髓膜炎病例死亡的主要因素是感染性休克,以及休克基础上发生的混合型。该型病情复杂,循环衰竭与颅内高压可先后出现,或同时发生。因此,临床治疗时应该密切观测症状和体征,综合分析,抓住主要矛盾,可选择上述相关临床类型的治疗措施,积极抢救治疗。
4.抗生素治疗
(1)青霉素及氯霉素:青霉素为首选用药,脑脊液浓度是血浓度的10%~30%,应大剂量、间断静脉滴注,成人每天(800~1200)万U,儿童每天(20~40)万U/kg,至少持续7日或至热退后4~5日,近年来有耐药菌株上升趋势。氯霉素易透过血脑屏障,脑脊液浓度为血浓度的30%~50%,剂量:儿童每天30~50mg/kg,成人每天2~4g,分4次静脉滴注。青霉素过敏者,氯霉素可作选用。注意对骨髓抑制的副作用。
(2)头孢菌素:严重患儿亦可及时选用抗菌谱广、抗菌活性高的第三代头孢菌素,如头孢曲松和头孢噻肟钠对脑膜炎球菌感染有效。C群菌株对三代头孢菌素敏感,故应作为首选。这类药物毒性低,对β内酰胺酶稳定,且脑脊液内浓度较高,尤其适用于当不能除外其他病原菌所致的脑膜炎时,也可与氯霉素同时应用。
(3)磺胺药:鉴于我国流行的A群菌株大多对磺胺药敏感,故当地仍可作为首选,且易穿透血脑屏障,当脑膜有炎症时可达血浓度的80%~90%。但自1960年耐药性逐年增高达48.3%~70%。首次剂量在成人为2g,以后每次1g,每天2次;儿童每次30mg/kg,每天2次。复方磺胺甲噁唑作用较单独用磺胺噁唑为强,两者均可静脉滴入。治疗48小时后症状无减轻、体温不降,则考虑耐药而改用其他药物。如培养阳性,则依据药敏结果指导抗生素应用。
(4)耐药菌株的抗生素选择:脑膜炎双球菌的耐药菌株主要为B群和C群,因细菌产生β-内酰胺酶,对青霉素也可产生耐药。自1980年以来,世界许多国家如美国、加拿大、比利时、南非、西班牙等均有脑膜炎双球菌对青霉素敏感度进行性下降(MIC≥0.25mg/L)的报道,氯霉素耐药在国外亦有报道。广谱的三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶等药物抗革兰阴性菌效果好,脑脊液中浓度高,对耐青霉素的菌株推荐使用。
5.监护及对症处理
(1)密切观测病情:暴发型流行性脑脊髓膜炎病情变化快,首先对患儿进行早期全面评估,判断有无休克征象或休克程度,要观察患儿的意识、面色、皮肤花纹、尿量,触摸肢端温度,监测体温、心率、血压、呼吸及动脉血氧饱和度等,要诊断正确,抢救及时。
(2)对症处理:呼吸道隔离,病室安静,空气清新。根据不同症状采取相应治疗措施,高热时给予物理和药物降温;发生惊厥可应用止惊剂如苯巴比妥、地西泮等;有心力衰竭时即予纠正;抗休克扩容一旦达到复苏目标,及时减慢速度和量,警惕肺水肿的发生;维护眼睛、口腔清洁卫生,保持呼吸道通畅,加强皮肤瘀点、瘀斑的护理,防止继发感染。