临床表现:

军团菌肺炎潜伏期2～10天。典型病例前驱期可有疲乏、全身不适、淡漠、肌痛、头痛等。90%以上有骤起的发热,常达39.5～40℃,半数以上患者持续高热。3/4患者同时伴有寒战,3/5以上患者有心动过缓。相对缓脉提示有诊断意义。

患者上呼吸道感染症状一般不明显,有时早期可有轻度干咳,3～4天后出现少量非脓性痰,呈浆液性或明显血性,稠厚黄脓痰少见。1/3的病例有胸痛,症状进展很快,可出现进行性呼吸困难。咳嗽少痰,脓痰尤其少见,常需与支原体、衣原体、病毒等所致的非典型肺炎相鉴别。但相对后者其临床表现更重,且常需收住ICU。

早期常有无痛性腹泻,水样便。1/4的患者有恶心、呕吐等症状。神经系统受累多见。有精神状态异常者约占30%,次为头痛(29%)。头痛多位于前额部,程度较重,且不常与其他中枢神经系统症状同在。大多数患者肾脏受累较轻。主要为蛋白尿和血尿。感染亦可累及心血管系统,引起心肌炎,心包炎等,并可引起低血压、休克、弥散性血管内凝血(DIC)。肺外病变还可表现为蜂窝织炎、鼻窦炎、脓毒性关节炎、直肠周围脓肿、胰腺炎、肾盂肾炎等。皮肤改变罕见,可出现多形红斑等皮损。米克戴德军团菌可导致皮肤脓肿。

肺外表现即多系统损害较普通肺炎突出,临床医师在肺炎伴有明显肺外表现时应想到军团病的可能。

体格检查时早期常有中毒性面容、高热、相对缓脉、肺部啰音等。进展后多数患者出现肺实变体征。呼吸急促与肺部受损程度成正比,但与影像学范围相比,体征常较轻微。

军团菌感染还可导致庞蒂亚克热。其平均潜伏期为36个小时,症状包括发热、不适、寒战、疲劳和头痛,无呼吸系统症状。胸片结果无异常。病程呈自限性。

实验室检查:

(一) 大部分患者外周血白细胞增多,并伴有核左移。严重者可有白细胞及血小板减少,降钙素原升高。半数患者有低血钠、低血磷。其他改变包括PaO₂降低、血尿、蛋白尿和肝肾功能异常。有人认为肺炎伴有脑病、血尿、肝功能异常以及低血钠时,应考虑军团菌感染。

(二) 病原学检测

1. 呼吸道分泌物涂片非特异性染色 痰革兰染色军团菌难以着色。Giemsa染色呈淡紫色细长杆菌。Gimenez染色时常被染成红色,背景为绿色。米克戴德军团菌抗酸染色弱阳性,因可用Kinyoun和改良萋-尼染色液染色检出,故有误诊而行抗结核治疗的报道。通常,痰涂片革兰染色具有较多中性粒细胞而无细菌时要考虑军团菌感染存在的可能。

2.培养 军团菌在普通血平板、麦康凯平板等培养基上不生长。在BCYE琼脂上也生长缓慢,2天后才能见到菌落,多数需要5天。

由于临床标本污染机会多,军团菌分离培养常需在培养基中加入万古霉素、多黏菌素、茴香霉素等抑制污染菌生长。在培养基中加入染料,或者对标本先期进行预加热处理或酸处理,可提高培养阳性率。

痰、气管内吸出物、胸腔积液、血,以及经纤维支气管镜采集的各种标本均可用于军团菌培养。其中以气管内吸出物培养阳性率最高,敏感性达90%,特异性100%。而痰、血标本的敏感性分别约为80%、20%。纤支镜采样时应尽量少用或不用利多卡因、等渗氯化钠液冲洗,以尽量减少对军团菌生长的抑制。

3.血清学检查 军团菌感染后特异性抗体常仅25%～40%患者病程第一周呈有意义升高,明确诊断常需感染后8～12周重复血清学检查。联合检测IgM和IgG可明显提高敏感性。目前常用的有间接免疫荧光分析(IFA)、微量凝集法(MAT)、酶联免疫吸附试验(ELISA)等。IFA敏感性可达70%～80%,特异性95%～99%,其他方法与之大致相仿,但敏感性大多稍低(ELISA法可较高)。依所用军团菌抗原及检测方法不同,部分正常人及某些细菌如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等感染时可出现假阳性。一次军团菌感染后抗体升高可持续数月至数年,故应强调急性期及恢复期双份血清的抗体滴度有≥4倍以上变化,并达某一阈值,才有意义。如果已知社区中嗜肺军团菌抗体滴度的血清阳性率较低,单独的滴度升高(1:256)可能提示存在急性感染。目前,血清学诊断多用于回顾性诊断及流行病学调查。

4.细菌抗原和核酸检查

(1)直接免疫荧光检测(DFA):DFA法检测呼吸道标本是WHO推荐的军团菌肺炎早期诊断方法之一。其诊断敏感性25%～75%,特异性96%～99%。阳性结果常需要标本中有大量军团菌存在,病变进展快且胸部X线上呈多叶病变时阳性率较高。目前商业化应用的主要是嗜肺军团菌试剂盒。

(2) 尿可溶性抗原检测:几种酶免疫测定和快速免疫色谱分析的商业化试剂盒已可用于尿可溶性抗原的检测。15分钟至数小时内可获结果。检测尿Lp1抗原,特异性96%～99%,敏感性50%～80%(仅次于培养)。军团病感染3天后尿抗原即可呈阳性,2个月后消失。糖皮质激素可延长阳性时间。检测不受抗生素治疗影响。遗憾的是目前尿可溶性抗原临床应用仅限于检测Lp1,其他军团菌尚无理想的试剂盒。

(3) PCR及核酸检测技术的应用:目前已有军团菌种和属的特异性基因探针应用于临床。PCR和探针杂交技术或ELISA结合可在一定程度上提高检测的特异性和敏感性,对非嗜肺军团菌诊断的敏感性优于培养及DFA,但对痰Lp检测的敏感性不如培养高,故不推荐常规用于临床样本的检测。目前PCR和DNA序列分析多用于培养物的鉴定。

诊断:

临床表现无特异性,但某些线索可提示军团菌感染:①持续高热超过40℃;②头痛、意识障碍或腹泻;③痰革兰染色可见较多中性粒细胞而微生物很少;④低钠血症;⑤血清肌酶升高;⑥血尿;⑦对β-内酰胺类和(或)氨基糖甙类抗菌药物治疗无效。通常,当临床上出现下呼吸道感染症状伴全身中毒性表现、反应淡漠,以及与局限性肺部异常不成比例的发热、呼吸困难,对β-内酰胺类、氨基糖苷类抗菌药物治疗效果不佳等情况,结合上述线索,应考虑军团菌肺炎。对具有感染风险的患者,如吸烟、慢性肺病和免疫抑制患者,也应注意排查。

培养出军团菌,在组织或下呼吸道分泌物、尿液中检出其抗原或血清学检查阳性等均可确立军团菌肺炎诊断。推荐既要对合适的呼吸道标本进行培养,也要进行尿抗原检测。我国曾于1992年提出军团菌肺炎诊断标准:①临床表现:发热、寒战、咳嗽、胸痛等呼吸道症状;②胸部X线摄片:炎性阴影;③呼吸道分泌物、痰、血或胸腔积液:在BCYE或其他特殊培养基中培养有军团菌生长;④呼吸道分泌物:DFA阳性;⑤IFA检测:前后两次抗体滴度4倍增长达1:128以上,或MAT测前后两次抗体4倍增长达≥1:64,或TAT检测前后两次抗体滴度4倍增长,达≥1:160。凡具有①②同时又具③④⑤中任一项者可诊断为军团菌肺炎。对IFA或TAT仅一次增高(IFA≥1:256,TAT≥1:320),同时伴临床及X线表现可考虑为可疑军团菌肺炎。非嗜肺军团菌感染亦可参照此标准诊断。

治疗:

早期应用有效抗菌药物是成功治疗军团菌肺炎尤其是重症患者和免疫受损患者的关键。由于军团菌体内感染的细胞内定位,具有细胞内渗透能力的抗菌药物如大环内酯类、喹诺酮类、四环素类和利福平具有更有效的临床作用。抗菌药物治疗以新型大环内酯类和喹诺酮类为首选。对需要住院者,提倡给予静脉应用阿奇霉素或广谱喹诺酮类,病情好转后再给以口服药物以完成疗程。通常,左氧氟沙星500～750mg,静脉滴注,每天1次,或莫西沙星400mg,静脉滴注,每天1次,疗程7～10日;或阿奇霉素500mg静脉滴注,每天1次,总疗程7～10日。严重感染(尤其需机械通气者)、免疫抑制患者或对单一红霉素效果不佳者可考虑左氧氟沙星750mg,每日1次,总疗程21天甚至更长。亦可考虑喹诺酮类加大环内酯类,如左氧氟沙星联合阿奇霉素治疗。对其他军团菌如米克戴德军团菌肺炎治疗类似。国外研究表明左氧氟沙星较大环内酯类,患者退热更快、并发症更少和(或)住院时间更短。鉴于部分患者中存在胃肠道功能障碍,推荐所有疑似患者的治疗最初采用胃肠外给药,退热后可转换为口服治疗。而合并肺外感染者,可考虑1种喹诺酮类药物联合阿奇霉素治疗,使用时需警惕发生心脏电生理异常的潜在风险。

其他支持对症治疗同一般肺炎,如积极纠正低氧血症、酸碱失调及水、电解质失衡,必要时机械通气。对免疫抑制者,如有可能,应尽量停用免疫抑制药物。综合治疗中应注意大环内酯类及利福平与其他药物的相互作用。