流行病学:

PEM是发展中国家最常见的营养性疾病。轻、中度PEM的临床表现不如维生素或矿物质缺乏的症状明显，在婴幼儿中，表现为生长迟缓，体格瘦小；严重者易于识别，多呈现极度消瘦或水肿，智力发育迟钝，死亡率高。1990年有关调查显示，根据年龄别体重低于参考值减两个标准差以下者，估计发展中国家5岁以下儿童每3人就有1人，相当于1.77亿儿童患有或曾患有营养不良，其流行范围从美洲的14%到南亚的47%。自1986年开始，在我国7个省选择18个较贫困的地区，连续4年，对1万名左右的学龄前儿童，进行营养状况调查。结果表明，他们主要表现为慢性营养不良，以1～2岁最为严重。按WHO提出的儿童生长迟缓发生率的参考值为18.8%～78.1%，体重低下的发生率为11.6%～49.1%。该7省市的发生率分别为12.4%～76.4%和6.9%～44.3%，儿童消瘦的发生率也比WHO的参考值高1～3个百分点。在2002年第四次全国营养调查中发现，我国5岁以下儿童生长迟缓率仍高达14.3%；农村儿童生长迟缓现象更高达20.9%。上海儿童医学中心在2000年对218例小儿先天性心脏病患儿的营养调查中，发现营养不良的发生率为61%。

发病机制:

当得不到膳食能量和蛋白质供应时,机体在减少活动和能量消耗而进行适应性反应的同时,体内多种激素水平和身体成分发生明显改变,体重减轻,各器官功能低下,并出现负氮平衡。首先,在能量摄入不足时,体内胰岛素水平下降而胰高血糖素水平升高,使得储存的糖原分解释放葡萄糖供组织利用,同时脂肪分解增强,糖异生过程和酮体生成增加,为肌肉、肝脏、大脑等器官提供能量。随着脂肪组织的动员利用和耗竭,在胰岛素降低的作用下,肌肉蛋白分解加强,生成的氨基酸进入肝脏,保证了肝脏和血浆蛋白的合成,维持血浆蛋白的稳定;如病情继续进展,则最终引起体重减轻、负氮平衡和低蛋白血症的出现,免疫功能以及心、肝、肾、脑等多脏器功能低下。在消化系统,消化液和消化酶合成分泌减少,肠道蠕动减弱,菌群失调,易发生腹泻;肝脏由于脂肪分解、消耗过多而出现脂肪浸润及脂肪变性。在水、电解质代谢方面,由于能量缺乏导致细胞膜钠-钾-ATP泵功能障碍,引起细胞内钠潴留、低渗性脱水和低血钾,同时还会发生低血镁、低血钙、酸中毒等3。

另外,其他一些激素分泌亦发生紊乱,表现为甲状腺素和性激素分泌减少,皮质醇、生长激素水平升高。尽管生长激素水平升高,但胰岛素样生长因子(IGF-1)减少,导致生长停滞。肾素-醛固酮分泌增加和负氮平衡、低蛋白血症导致水肿发生。甲状腺素和性激素分泌减少可导致基础代谢率下降,青春期女性可出现初潮晚或闭经。

随着疾病的进展,组织器官则发生如下病理改变:

(1) 消化系统:胃肠黏膜萎缩变薄,致皱襞消失,肠绒毛变短,黏膜上皮细胞成扁平,细胞数量减少,唾液腺、肠壁消化腺均有严重萎缩、退化、胰腺变小,空泡萎缩,内含颗粒减少,脂肪变性,各种消化酶活力低下。消化吸收功能显著减退,肠蠕动减少,大便中出现乳糖和蔗糖,易引起高渗性腹泻,严重者单糖亦不能耐受。

(2) 中枢神经系统:脑体积变小,重量减轻,脑细胞不仅数量减少,成分亦有改变。类脂质、卵磷脂、胆固醇的量都下降,如营养不良发生在胎儿期、新生儿期及婴儿期等脑发育的关键期可导致不可逆的改变,乃至影响日后的智力及行为。

(3) 循环系统:心肌细胞虽萎缩不明显,但肌纤维混浊肿胀,心肌收缩力减弱,心搏出量少,心电图示低电压,血压亦偏低。

(4) 肾脏:肾脏出现肾小管混浊肿胀,脂肪变性,致使尿比重下降。

(5) 免疫系统:中至重度营养不良时胸腺淋巴组织萎缩,脾脏、淋巴结、扁桃体、肠及阑尾淋巴组织萎缩。非特异性免疫功能如皮肤屏障、白细胞吞噬及补体功能低下。细胞免疫功能及体液免疫功能均降低,淋巴细胞增殖分化低下,淋巴免疫因子如白细胞介素、肿瘤坏死因子、免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)均降低,IgG亚类缺陷,多为IgG2和IgG4。T淋巴细胞减少,T细胞亚群改变,CD4/CD8比值明显降低;在抗原刺激下产生的干扰素明显减少。由于回忆反应及皮肤迟发型超敏反应减弱,表现出结核菌素试验假阴性。