临床表现:

<分类>

1.按肌瘤生长部位 分为宫体肌瘤(90%)和宫颈肌瘤(10%),其中宫颈肌瘤多为单发,后壁常见。

2.按肌瘤与子宫肌壁的关系 分为3类(图26-4-1):

(1)肌壁间肌瘤(intramural myoma):占60%～70%,肌瘤位于子宫肌壁间,周围均被肌层包围。

(2)浆膜下肌瘤(subserous myoma):约占20%,肌瘤向子宫浆膜面生长,并突出于子宫表面,肌瘤表面仅由子宫浆膜覆盖。若瘤体继续向浆膜面生长,仅有一蒂与子宫相连,称为带蒂浆膜下肌瘤,营养由蒂部血管供应。若血供不足,肌瘤可变性坏死。如蒂扭转断裂,肌瘤脱落形成游离性肌瘤。如肌瘤位于宫体侧壁向宫旁生长突出于阔韧带两叶之间称阔韧带肌瘤。

(3)黏膜下肌瘤(submucous myoma):占10%～15%。肌瘤向宫腔方向生长,突出于宫腔,仅为黏膜层覆盖。根据肌瘤体积在肌壁内的比例,亚型分为:0型(带蒂的黏膜下肌瘤,肌瘤完全位于宫腔内未向肌层扩展),1型(黏膜下无蒂肌瘤,向肌层扩展<50%),2型(黏膜下无蒂肌瘤,侵占肌层部分≥50%)(图26-4-2)。黏膜下肌瘤易形成蒂,在宫腔内生长犹如异物,常引起子宫收缩,肌瘤可被挤出宫颈外口而突入阴道。

3.子宫肌瘤常为多个,以上各类肌瘤可单独发生亦可同时发生。两个或两个部位以上肌瘤发生在同一子宫者,称为多发性子宫肌瘤。

图26-4-1 子宫肌瘤分类示意图

图26-4-2 子宫黏膜下肌瘤亚型分类示意图

<肌瘤变性>

肌瘤变性是肌瘤失去原有的典型结构。常见的变性有:

1.玻璃样变(hyaline degeneration) 又称透明变性,最常见。肌瘤剖面漩涡状结构消失,为均匀透明样物质所取代。镜下见病变区肌细胞消失,为均匀透明无结构区。

2.囊性变(cystic degeneration) 继发于玻璃样变,肌细胞坏死液化即可发生囊性变,此时子宫肌瘤变软,很难与妊娠子宫或卵巢囊肿区别。肌瘤内出现大小不等的囊腔,其间有结缔组织相隔,数个囊腔也可融合成大囊腔,腔内含清亮无色液体,也可凝固成胶冻状。镜下见囊腔为玻璃样变的肌瘤组织构成,内壁无上皮覆盖。

3.红色样变(red degeneration) 多见于妊娠或产褥期,为肌瘤的一种特殊类型坏死,发生机制不清,可能与肌瘤内小血管退行性变引起血栓及溶血,血红蛋白渗入肌瘤内有关。病人可有剧烈腹痛伴恶心呕吐、发热,白细胞计数升高,检查发现肌瘤迅速增大、压痛。肌瘤剖面为暗红色,如半熟的牛肉,有腥臭味,质软漩涡状结构消失。镜检见组织高度水肿,假包膜内大静脉及瘤体内小静脉血栓形成,广泛出血伴溶血,肌细胞减少,细胞核常溶解消失,并有较多脂肪小球沉积。

4.肉瘤样变(sarcomatous change) 肌瘤恶变即为肉瘤变,少见,仅为0.1%左右,多见于绝经后妇女。肌瘤在短期内迅速长大或伴有不规则出血者应考虑恶变。若绝经后妇女肌瘤增大更应警惕恶性变可能。肌瘤恶变后,组织变软而且脆,切面灰黄色,似生鱼肉状,与周围组织界限不清。镜下见平滑肌细胞增生,排列紊乱,漩涡状结构消失,细胞有异型性。

5.钙化(degeneration with calcification) 多见于蒂部细小血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤。常在脂肪变性后进一步分解成甘油三酯,再与钙盐结合,沉积在肌瘤内。X线摄片可清楚看到钙化阴影。镜下可见钙化区为层状沉积,呈圆形,有深蓝色微细颗粒。

<临床表现>

1.症状 多无明显症状,仅在体检时偶然发现。症状与肌瘤部位、大小、有无变性相关。常见症状有:

(1)经量增多及经期延长:多见于大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤者,肌瘤使宫腔增大、子宫内膜面积增加,并影响子宫收缩可有经量增多、经期延长等症状。此外肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压,导致子宫内膜静脉丛充血与扩张,从而引起月经过多。黏膜下肌瘤伴坏死感染时,可有不规则阴道流血或血样脓性排液。长期经量增多可导致继发贫血、乏力、心悸等症状。

(2)下腹包块:肌瘤初起时腹部摸不到肿块,当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大小较易从腹部触及。肿块居下腹正中部位,实性、可活动、无压痛、生长缓慢。巨大的黏膜下肌瘤脱出阴道外,病人可因外阴脱出肿物来就医。

(3)白带增多:肌壁间肌瘤使宫腔面积增大,内膜腺体分泌增多,并伴有盆腔充血致使白带增多;子宫黏膜下肌瘤一旦感染可有大量脓样白带,如有溃烂、坏死、出血时可有血性或脓血性恶臭的阴道溢液。

(4)压迫症状:子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频、尿急;子宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留;子宫后壁肌瘤(峡部或后壁)可引起下腹坠胀不适、便秘等症状。阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展嵌入盆腔内压迫输尿管使上泌尿路受阻,形成输尿管扩张甚至发生肾盂积水。

(5)其他:常见下腹坠胀、腰酸背痛,经期加重。黏膜下肌瘤、引起宫腔变形和压迫输卵管的肌瘤可引起不孕或流产。肌瘤红色变性时有急性下腹痛,伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛;浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛;子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛。

2.体征 与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块。妇科检查子宫增大,表面不规则单个或多个结节状突起。浆膜下肌瘤可扪及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连。黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大;黏膜下肌瘤脱出子宫颈外口,检查即可看到子宫颈口处有肿物,粉红色,表面光滑,宫颈四周边缘清楚。如伴感染时可有坏死、出血及脓性分泌物。宫颈肌瘤病人体检时,可发现宫颈变形,颈口扁平,后穹隆消失,探针无法进入宫腔。

诊断:

一般病人会因为不规则阴道出血、不孕等症状就医,根据病史、妇科体检和辅助诊断(包括超声检查、宫腔镜、磁共振等),诊断多无困难。

治疗:

治疗应根据病人年龄,生育要求,症状及肌瘤的部位、数目全面考虑。

1.随访观察 无症状或症状轻微病人,一般不需治疗,特别是近绝经期妇女,绝经后肌瘤多可萎缩或逐渐消失。每3～6个月随访一次,进行妇科检查和B型超声检查,必要时行彩色多普勒超声检查,检测肌瘤的血流信号。若肌瘤明显增大或出现症状,可考虑进一步治疗。对未孕的病人,尤其要重视定期随访,若评估肌瘤可能引起不孕和流产时,应及早手术治疗,以免对今后妊娠产生不良影响。

2.药物治疗 症状轻,近绝经年龄或全身情况不宜手术者或在手术前控制肌瘤的大小以减少手术难度,可给予药物对症治疗。但因为是非根治性治疗,停药后一般肌瘤会重新增大。

(1)促性腺激素释放激素类似物(GnRHa):采用大剂量连续或长期非脉冲式给药可产生抑制FSH和LH分泌作用,降低雌二醇到绝经水平,以缓解症状并抑制肌瘤生长使其萎缩。但停药后又逐渐增大到原来大小。一般应用长效制剂,间隔4周皮下注射1次。常用药物有亮丙瑞林(leuprorelin)每次3. 75mg,或戈舍瑞林(goserelin)每次3.6mg。目前临床多用于:①术前辅助治疗3～6个月,待控制症状、纠正贫血、肌瘤缩小后手术,降低手术难度,减少术中出血,避免输血;②对近绝经期病人有提前过渡到自然绝经作用;③因子宫肌瘤引起不孕的病人,孕前用药使肌瘤缩小以利自然妊娠。用药6个月以上可产生绝经期综合征,骨质疏松等不良反应,故长期用药受限。有学者指出,在GnRHa用药3个月加用小剂量雌孕激素,即反向添加治疗(add-back therapy),能有效减少症状且可减少这种不良反应。

(2)米非司酮(mifepristone):为人工合成的19-去甲基睾酮衍生物,具有强抗孕酮作用,亦可用于子宫肌瘤治疗。每日5～10mg/d口服,连续服用3～6个月,作为术前用药或提前绝经使用。但停药后肌瘤会重新增大,且不宜长期使用,以防其拮抗糖皮质激素的不良反应。

(3)其他药物:在子宫肌瘤病人的经期,可以使用雄激素减少子宫出血量。雄激素可对抗雌激素,使子宫内膜萎缩;也可直接作用于子宫,使肌层和血管平滑肌收缩,从而减少出血量。在近绝经期应用雄激素可提前绝经。常用药物:丙酸睾酮25mg肌注,每5日1次,经期25mg/d,共3次,每月总量不超过300mg,可用3～6个月;甲睾酮10mg/d,舌下含服,连用3个月。其他减少子宫出血量的辅助药物还包括子宫收缩剂(缩宫素)和止血药(如妥塞敏、止血敏、立止血等)。

3.手术治疗 适应证为:月经过多继发贫血、有膀胱、直肠压迫症状或肌瘤生长较快疑有恶变者、保守治疗失败、不孕或反复流产排除其他原因。手术途径可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术。术式有:

(1)肌瘤切除术(myomectomy):适用于希望保留子宫的病人。多经腹或腹腔镜下切除;黏膜下肌瘤或大部分突向宫腔的肌壁间肌瘤可宫腔镜下切除。宫颈肌瘤和突入阴道的黏膜下肌瘤可经阴道摘除。部分病人在术后会复发,其中约1/2病人需要再次手术。肌瘤术后复发的高危因素有:病人年龄在30～40岁,有≥2个的子宫肌瘤,子宫体积增大如孕>10周。

(2)子宫切除术(hysterectomy):不要求保留生育功能,或疑有恶变者,可行子宫切除术,包括全子宫切除和次全子宫切除,多经腹、经阴道或腹腔镜下切除。术前应宫颈细胞学检查排除宫颈恶性病变。围绝经期的子宫肌瘤要注意排除合并子宫内膜癌。必要时可于术中行冰冻切片组织学检查。依具体情况决定是否保留双侧附件。

(3)子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization,UAE):子宫动脉栓塞术是经皮的微创介入治疗。治疗原理为:由于肌瘤组织与正常子宫组织相比生长分裂活跃,耗氧量大,对无氧代谢耐受力差;子宫血供的特殊性导致子宫正常组织有丰富的血管交通网,并且对血栓的溶解能力较肌瘤组织强;通过对子宫肌瘤供血动脉的栓塞,以达到阻断瘤体血供,瘤组织坏死萎缩,使瘤细胞总数减少,从而达到缓解症状的目的。适用于有症状性的肌壁间肌瘤(非带蒂肌瘤),希望保留子宫但传统非手术治疗失败又不耐受手术的病人,肌瘤数目<6个或无生育要求的病人。手术的绝对禁忌证相对较少,包括有生育要求,未明确性质的盆腔肿块或子宫病变、凝血功能障碍等。该手术不良反应少,常见的并发症有穿刺相关并发症、栓塞后综合征、感染、非靶向栓塞等。但动脉栓塞术后5年内的再次干预率较高,达到28%～32%,再次干预包括再次子宫动脉栓塞、肌瘤切除术或子宫切除术,主要原因是子宫肌瘤供血的不完全阻断。

4.其他治疗

(1)高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound,HIFU):是利用超声波聚焦子宫肌瘤病灶,通过超声波产生的热效应、机械效应、空化效应准确消融目标肌瘤。根据治疗监控方式的不同,HIFU分为两大类,即磁共振监控的HIFU(MRgFUS)和超声监控的HIFU (USgHIFU)。有生育要求的肌瘤病人慎用。

(2)射频消融术(radiofrequency volumetric thermal ablation,RFVTA):射频消融术是在B超引导下的、利用射频对子宫肌瘤进行消融的门诊无创手术,肌瘤不受大小、位置的限制,体积<1cm或位置在肌层深部的肌瘤都可以被消融。禁忌证是有生育要求的病人。临床研究显示肌壁间肌瘤病人经过治疗后,月经量明显减少;消融术后,3年内的再次干预治疗率为11%,临床效果良好。

(3)左炔诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel-releasing intrauterine system,LNG-IUS):是一种能稳定释放左炔诺孕酮的T型节育环,释放的左炔诺孕酮局部作用于子宫内膜使其萎缩从而减少月经量。因此,在肌瘤较小、合并月经过多的病人中,可考虑宫内LNG-IUS的治疗。

<子宫肌瘤合并妊娠的相关处理>

肌瘤合并妊娠占肌瘤病人0.5%～1%,占妊娠0.3%～0.5%,肌瘤小又无症状者常被忽略,故实际发病率高于报道。

1.肌瘤对妊娠的影响 与肌瘤生长部位有关,黏膜下肌瘤可影响受精卵着床导致早期流产;肌壁间肌瘤过大因机械压迫,宫腔变形或内膜供血不足可引起流产。据报道,在不孕症妇女中,以子宫肌瘤作为不孕的独立因素者占1%～3%,在反复自然流产中占7%。因此有文献建议有子宫肌瘤的不孕妇女经过1年不孕相关治疗后仍未妊娠,行肌瘤剔除术可能会有帮助。

2.妊娠对肌瘤的影响 子宫肌瘤合并妊娠属于高危妊娠范畴,孕期子宫血供丰富,肌瘤在孕期及产褥期易发生红色变性,表现为肌瘤迅速长大,剧烈腹痛,发热和白细胞计数升高,通常采用保守治疗能缓解。

3.肌瘤对分娩的影响 妊娠合并子宫肌瘤多能自然分娩,但胎儿娩出后易因胎盘粘连、附着面大或排出困难及子宫收缩不良导致产后出血,甚至发生产后感染。妊娠后期及分娩时胎位异常、胎盘低置或前置、产道梗阻等难产应作剖宫产,术中是否同时切除肌瘤,需根据肌瘤大小、部位和病人情况决定。