疾病详细-网上健康教育馆

您现在的位置：首页>子宫内膜异位

+ 全部展开 -全部收缩
-概述
疾病概述:
子宫内膜异位症(endometriosis,EU)是指具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和(或)间质),在子宫腔被覆内膜和宫体肌层以外的部位生长,浸润,并反复周期性出血,继而引发疼痛、不孕及包块等症状的一种常见妇科病。
子宫内膜异位症在组织学上是一种良性疾病,但却具有增生、浸润、种植、复发、恶变等恶性生物学潜能。90%的子宫内膜异位病灶位于盆腔,特别是卵巢、子宫直肠陷凹、宫骶韧带等部位最为常见,也可以出现在阴道直肠隔、阴道、宫颈、直肠、膀胱、会阴切口部位、剖宫产切口部位、输卵管、阑尾、结肠、腹股沟管及腹膜后淋巴结等处,甚至在远离子宫的鼻腔、胸腔、脑膜、乳腺及四肢也偶有发生。子宫内膜异位症病灶分布如此之广,在良性疾病中极其罕见。
-预防
预防:
尽管子宫内膜异位症的发病机制尚未完全阐明,但针对流行病学调查发现的某些高危因素,采取一些相应的措施,仍有可能减少子宫内膜异位症的发生。
1.月经失调和痛经者劝导晚婚妇女,尤其是伴有月经失调和痛经者,尽早生育。若婚后1年尚无生育应行不孕症的有关检查。
2.暂无生育要求或已有子女者若有痛经,经量增多或月经失调,建议口服避孕药,既可避孕,还可能减少子宫内膜异位症的发生。
3.直系亲属中有子宫内膜异位症病人有原发性痛经者,建议周期性服用孕酮类药物或避孕药,并坚持有规律的体育锻炼。
4.尽早治疗并发经血潴留的疾病如处女膜无孔、阴道及宫颈先天性闭锁或粘连等。
5.防止医源性子宫内膜异位症的发生
(1)凡进入宫腔的腹部手术和经阴道分娩的会阴切开术,在缝合切口前,应用生理盐水冲洗切口,以免发生瘢痕子宫内膜异位症;
(2)施行人工流产电吸引术时,在吸管出宫颈前,应停止踩动吸引器,以使宫腔压力逐渐回升,避免吸管出宫颈时,在宫腔压力骤变的瞬间,将宫内膜碎片挤入输卵管和盆腔;
(3)输卵管通液或通气试验,以及子宫输卵管碘油造影等,均应在月经干净后3～7天内进行,以免手术中将月经期脱落的子宫内膜碎片送至盆腔。
+流行病学
流行病学:
近年文献报道其临床发病率约为10%～15%,且有逐年增加的趋势。本病多见于30岁左右的育龄妇女,生育少、生育晚的女性发病率高于多生育者。不孕症妇女中罹患此病的几率为正常妇女的7～10倍,发病率高达20%～40%。偶见于青春期发病,多与梗阻性生殖道畸形有关。而青春期前如婴儿、儿童或青少年极少发生。绝经后,子宫内膜异位病灶将随卵巢功能衰退而萎缩退化,再发病者极少,一旦发生多与雌激素替代有关,提示病变的发生及发展与卵巢功能密切相关。
+病因
+发病机制
发病机制:
子宫内膜异位症的基本病理变化是子宫体以外的组织或器官内有内膜组织的生长,在病理形态上有子宫内膜腺体和间质两种成分存在。异位种植的子宫内膜受卵巢激素变化的影响而周期性出血,由此诱发局部的炎症反应,伴纤维细胞增生及纤维化,形成瘢痕性硬结,或与邻近器官紧密粘连。病灶反复出血或出血较多时,血液在局部组织中积聚,形成大小不等的包块,称之为子宫内膜样瘤(endometrioma)。
1.大体特征绝大多数的子宫内膜异位症发生在盆腔。病灶的大体外观取决于种植的部位、病灶的严重程度以及种植时间的长短。位于卵巢和腹膜的病灶以周期性出血导致周围组织纤维增生形成囊肿为主要表现,而位于直肠阴道隔,宫骶韧带等处的深部浸润性病灶,还可以出现平滑肌和纤维组织增生。
(1)卵巢内膜样囊肿:约80%病人病变位于一侧卵巢,20%病人双侧卵巢受累。病灶位于卵巢深部。由于病灶反复出血,初始的卵巢表面囊泡内积血增多,并向卵巢深部扩张,逐渐形成一个灰蓝色或灰白色的卵巢囊肿,囊肿直径大多在10cm以内,囊壁厚薄不均,常与盆底、子宫及阔韧带后叶及腹膜粘连,由于异位内膜在卵巢皮质内生长、周期性出血,陈旧性的血液可聚集在囊内形成暗咖啡色、黏稠状液体,似巧克力样,故又称为卵巢巧克力囊肿。值得注意的是任何卵巢囊肿有陈旧出血时,其内容物均可呈巧克力糖浆样,故在进行诊断卵巢内膜样囊肿时需根据组织学并结合临床全面考虑。
(2)浅表子宫内膜异位症:病变可位于卵巢表浅或盆、腹膜和脏器浆膜面。由于腹腔镜的广泛应用,发现病灶呈多种形态,早期呈斑点状或小泡状突起,单个或数个呈簇,无色素沉着。病灶可因出血时间先后不等、残留脱落组织的量不同而呈不同颜色,包括红色、紫蓝色、褐黄及棕黑色等,新近有出血者,颜色较鲜红,出血较陈旧者,颜色较暗。于卵巢表面可见红色或棕褐色斑点或小囊泡。出血逐渐吸收后,病灶呈淡黄色或白色,似腹膜瘢痕。手术中辨认病灶可进行热色实验(heat color test,HCT),即将可疑病变部位加热,其内的含铁血黄素可呈现出棕褐色。还有的病灶表现为局部腹膜缺损。
(3)深部浸润性子宫内膜异位症:其病灶浸润深度超过腹膜下5mm,可侵犯盆腔前、中、后三部分所有脏器,包括宫骶韧带、直肠阴道隔、结直肠、膀胱和输尿管等部位,可导致痛经、性交痛、非周期性的盆腔痛、尿痛、血尿,以及下消化道症状等。病灶生长活跃,病变伴有明显的平滑肌和纤维组织增生,使之形成坚硬的结节;病灶反复出血及纤维化后,与周围组织或器官发生粘连,子宫直肠陷凹常因粘连而变浅,甚至完全消失,使子宫后屈固定。病变向阴道黏膜发展时,在阴道后穹隆形成多个息肉样赘生物或结节样瘢痕。月经期,有的病灶表面黏膜出现小的出血点。随病程进展,直肠阴道隔的病灶结节逐渐增大,形成包块,甚至压迫直肠。少数病人病变可累及直肠黏膜,出现月经期便血,侵入直肠或乙状结肠壁时可以诱发恶性病变或导致完全梗阻。由于DIE常常位于腹膜外盆腔深处,常合并盆腔广泛粘连,对药物治疗不敏感,而手术治疗难度大,是目前内膜异位症治疗的难点。
2.镜下特征早期和较小的病灶,镜下常可见典型的子宫内膜腺体与间质,以及吞噬了大量含铁血黄素的巨噬细胞。卵巢内膜样囊肿的内壁为子宫内膜样上皮细胞覆盖。囊肿较大者,由于反复出血和囊内压力的影响,囊壁薄,内衬上皮可脱落或萎缩,因而有的仅在囊壁皱褶处发现少许残存的子宫内膜样上皮细胞和少量内膜间质细胞;有的囊肿上皮可全部脱落,囊壁仅见大量含铁血黄素细胞,或含铁血黄素沉积。现通常认为,子宫内膜异位症的异位内膜组织有4种成分——子宫内膜腺体、子宫内膜间质、纤维素和富含含铁血黄素的巨噬细胞,确诊需要有2种以上的成分。当组织学缺乏子宫内膜异位症的证据时,应结合临床进行诊断。
异位的子宫内膜组织与宫腔内膜一样,具有雌激素受体(estrogen receptor,ER)、孕激素受体(progesterone receptor,PR),但ER、PR含量均较宫腔内膜低,且ER在月经周期中无明显变化。因此,在月经周期中,异位的子宫内膜组织虽也可随卵巢激素的变化而出现增生或分泌反应,但其反应程度一般不及宫腔内膜敏感,尤其对孕激素的反应更差;故异位的子宫内膜与宫腔内膜的组织学变化往往不同步,且异位子宫内膜多呈增生期改变。
3.恶变子宫内膜异位症是一种良性疾病,但其中少数可发生恶变,文献报告的恶变率多小于1%。恶变部位多见于卵巢,发展为卵巢内膜样腺癌、卵巢透明细胞癌、卵巢浆液性腺癌或卵巢黏液性腺癌等。流行病学研究显示:子宫内膜异位症和卵巢癌之间存在某种关联,子宫内膜异位症妇女发生卵巢癌的相对危险度为普通人群的1.3～1.9倍。分子生物学研究也发现,子宫内膜异位症具有与恶性肿瘤相似的一些共性,如病灶细胞的单克隆生长、抑癌基因p53的突变等。卵巢癌,尤其是卵巢透明细胞癌和卵巢内膜样腺癌,合并子宫内膜异位症者并非少见,文献报告分别高达17.4%～53.0%与11%～33%,并认为合并子宫内膜异位症的卵巢癌细胞分化较好,5年生存率较高。

临床表现:

1.症状子宫内膜异位症的临床表现根据其病变部位和程度而有不同。临床上最常见的症状是慢性盆腔痛、不孕和盆腔包块,其中最典型的临床症状是盆腔疼痛,70%～80%的内膜异位症病人有不同程度的盆腔疼痛,典型的三联症是:痛经、性交痛和排便困难。约25%的病人无症状。

(1)痛经:60%～70%的病人有痛经,常为继发性痛经伴进行性加剧。病人多于月经前1～2天开始出现下腹和(或)腰骶部胀痛,经期第1～2天症状加重,月经干净后疼痛逐渐缓解。病灶位于宫骶韧带及阴道直肠隔者,疼痛可向臀部、会阴及大腿内侧放射。病变较广泛及严重者,还可出现经常性的盆腔痛。一般痛经程度较重,常需服止痛药,甚至必须卧床休息。通常疼痛的程度与病灶深度有关,宫骶韧带和阴道直肠隔等深部浸润性病灶,即使病灶较小,亦可出现明显的痛经;卵巢内膜样囊肿,尤其是囊肿较大者,疼痛也可较轻,甚至毫无痛感。这种痛经与经前水肿以及血液和内膜碎片外渗,引起周围组织强烈的炎症反应有关,而炎症反应主要与病灶局部前列腺素(PG)增高有关。月经期异位的子宫内膜组织释放大量PG,局部诱发炎症反应,使病灶高度充血水肿和出血,产生大量激肽类致痛物质,刺激周围的神经末梢感受器而引起疼痛。有人报告痛经愈严重者,病灶中的PG浓度亦愈高。此外,近期研究显示:子宫内膜异位症妇女异位病灶局部存在感觉神经纤维末梢的分布,并且神经纤维的分布密度高于正常对照组妇女,这亦提示在痛觉传导过程中,子宫内膜异位症妇女的痛经感觉可能更为严重。

(2)性交痛:病灶位于宫骶韧带,子宫直肠陷凹及直肠阴道隔的病人,因性交时触碰这些部位,可出现盆腔深部疼痛,国外报告性交痛的发生率为30%～40%。月经前,病灶充血水肿,性交痛更明显。因子宫内膜异位症所致的严重盆腔粘连,亦常引发性交痛。

(3)排便困难:当病变累及宫骶韧带、子宫直肠陷凹及直肠阴道隔时,由于月经前或月经期异位内膜的肿胀,粪便通过宫骶韧带之间时,可能出现典型的排便困难和便秘。

(4)不孕:是子宫内膜异位症的主要症状之一。据统计子宫内膜异位症中40%～60%有不孕,不孕症中25%～40%为子宫内膜异位症,可见两者关系之密切。

子宫内膜异位症引起不孕的原因,除输卵管和卵巢周围粘连、输卵管扭曲及管腔阻塞等机械因素外,一般认为主要还与下列因素有关:

1)盆腔微环境改变:子宫内膜异位症病人的腹腔液量增多,腹腔液中的巨噬细胞数量增多且活力增强,不仅可吞噬更多的精子,还可释放IL-1、IL-6、IFN等多种细胞因子,这些生物活性物质进入生殖道内,可通过不同方式影响精子的功能及卵子的质量,进而不利于受精过程及胚胎着床发生。

2)卵巢内分泌功能异常:子宫内膜异位症病人中,约25%黄体功能不健全,17%～27%有未破裂卵泡黄素化综合征 (luteinized unruptured follicle syndrome,LUFS)。Donnez和Thomas发现,在腹腔镜下,中度和重度子宫内膜异位症病人中分别只有28%和49%的病人有排卵滤泡小斑。这一数值显著低于正常对照组和轻微病变组的91%和85%的排卵滤泡小斑形成率。

3)子宫内膜局部免疫功能异常:病人的体液免疫功能增强,子宫内膜上有IgG、IgA及补体C3、C4沉着,还产生抗子宫内膜抗体。后者通过补体作用可对子宫内膜造成免疫病理损伤,进而干扰孕卵的着床和发育,可能导致不孕或早期流产。

(5)月经失调:部分病人可因黄体功能不健全或无排卵而出现月经期前后阴道少量出血、经期延长或周期紊乱。有的病人因合并子宫肌瘤或子宫腺肌病,也可出现经量增多。

(6)急性腹痛:较大的卵巢内膜样囊肿,可因囊内压力骤增而破裂,囊内容物流入腹腔刺激腹膜,产生剧烈腹痛;常伴有恶心、呕吐及肠胀气,疼痛严重者甚至可出现休克。临床上需与输卵管妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转等急腹症鉴别。通常,卵巢内膜样囊肿破裂多发生在月经期或月经前后。阴道后穹隆穿刺若抽出咖啡色或巧克力色液体可诊断本病。

(7)直肠、膀胱刺激症状:病灶位于阴道直肠隔、直肠或乙状结肠者,可出现与月经有关的周期性排便痛,肛门及(或)会阴部坠胀及排便次数增多。若病灶压迫肠腔,可致排便困难。少数病变累及直肠黏膜时,可出现月经期便血。

病灶位于膀胱和输尿管者,可出现尿频、尿急和周期性血尿。若病灶压迫输尿管,则可并发肾盂积水和反复发作的肾盂肾炎。

2.体征子宫内膜异位症的典型体征为妇科检查发现宫骶韧带及(或)子宫颈后上方、子宫直肠陷凹等处有1个或数个质地较硬的小结节,多为绿豆至黄豆大小,常有压痛。子宫大小正常,多数因与直肠前壁粘连而呈后位,活动受限。有的因合并子宫肌瘤或子宫腺肌病,其子宫亦可增大。于一侧或双侧附件区可扪及囊性包块,囊壁较厚,常与子宫、阔韧带后叶及盆底粘连而固定,亦可有轻压痛。

深部浸润性子宫内膜异位病灶多位于后穹隆。检查时见后穹隆黏膜呈息肉样或乳头突起,扪时呈瘢痕样硬性结节,单个或数个,有的结节融合并向骶韧带或阴道直肠隔内发展,形成包块,常有压痛。月经期,病灶表面可见暗红色的出血点。

腹壁及会阴手术瘢痕的子宫内膜异位症,可于局部扪及硬结节或包块,边界欠清楚,常有压痛。病变较表浅或病程较长者,表面皮肤可呈紫铜色或褐黄色。月经期,病人除感局部疼痛外,包块常增大,压痛更明显。

<临床分期>

1979年美国生育协会(AFS)根据腹腔镜检查或腹部手术发现的病灶部位、数目、大小及盆腔粘连等情况,制定了子宫内膜异位症的分期标准,并于1985年重新修正(表28-1-1)。修正后的分期标准(r-AFS)更简单明确,便于应用,是目前国际上较普遍采用的分期方法,但令人遗憾的仍旧是不能以期别早晚预测治疗后的妊娠率。1996年,美国生殖医学协会(ASRM)针对这一问题再次对r-AFS进行评估后,做如下补充建议:

1.增加一个记录病灶形态的图表,将腹膜病灶归纳为红色(包括红色、粉红色和透明病灶)、白色(包括白色、黄褐色病灶和腹膜缺损)及黑色(蓝色和黑色病灶)三类。并要求注明各类病灶所占百分比。

2.为了评分更正确,卵巢内膜样囊肿应有组织学证明,否则必须符合以下几点:①囊肿直径>2cm;②囊肿与盆壁或阔韧带粘连;③卵巢表面见子宫内膜异位病灶;④囊内容物为柏油样稠厚的巧克力色液体。

3.进一步明确子宫直肠陷凹封闭情况的划分,若在宫骶韧带下方仍可见到部分正常腹膜,应定为子宫直肠陷凹部分封闭,否则为完全封闭。

鉴于子宫内膜异位症与不孕关系密切,但r-AFS分期存在对病人生育能力的预估不足,学者Adamson和Pasta通过对子宫内膜异位症合并不孕病人的前瞻性研究,提出了子宫内膜异位症生育指数(endometriosis fertility index,EFI)及最低功能(least function,LF)评分标准(表28-1-2,表28-1-3)。EFI客观地评价了与女性生殖能力密切相关的输卵管、输卵管伞端、卵巢的功能,提出了LF的概念,并且对病人的年龄、不孕时间、既往生育情况、输卵管、卵巢和子宫的功能以及EMT的程度(r-AFS分期)做量化评分及综合评估,最后作出生育能力的预测和提出治疗建议。

表28-1-1 子宫内膜异位症的分期(r-AFS)

类别	异位病灶		粘连
位置	大小	程度	范围
<1cm	1～3cm	>3cm	<1/3包裹	1/3～2/3包裹	>2/3包裹
腹膜	表浅	1	2	3
卵巢	右侧表浅	1	2	4	右侧,轻	1	2	4
输卵管					右侧,轻	1	2	4
直肠子宫	部分封闭	4

注:(1)若输卵管伞全部包入应改为16分

(2)此分期法将内膜异位症分为四期:

Ⅰ期(微型):1～5分;Ⅱ期(轻型):6～15分

Ⅲ期(中型):16～40分;Ⅳ期(重型):>40分

表28-1-2 EFI总评分标准

类别	描述	分值(分)	类别	描述	分值(分)
病史因素			手术因素
年龄	≤35岁	2	LF评分	7～8分	3
不孕时间	≤3年	2	AFS-EMT评分	<16分	1
妊娠史	有	1	AFS总分	<71分	1

注:EFI评分=病史总分+手术总分;AFS评分标准参考r-AFS分期标准(1985年)

表28-1-3 LF评分标准

器官	功能	描述	分值(分)
输卵管	正常	外观正常	4
输卵管伞端	正常	外观正常	4
卵巢	正常	外观正常	4

注:将左右两侧的输卵管和卵巢分别评分,左右两侧相加的分值等于LF评分。若一侧卵巢缺如,则将对侧卵巢评分的两倍作为LF的评分

+并发症

+实验室检查

+其他辅助检查

+诊断

+鉴别诊断

鉴别诊断:

1、卵巢恶性肿瘤:病人除下腹或盆腔可扪及包块外,子宫直肠陷凹内常可扪及肿瘤结节,但与子宫内膜异位症不同的是包块较大,多为实质性或囊实性,常伴有腹水,癌结节较大且无压痛。病人病程较短,一般情况较差,多数血清CA125升高更为明显,彩色多普勒超声显示肿块内部血供丰富(PI和RI指数较低),必要时抽取腹水行细胞学检查,有条件可行MRI或腹腔镜检查加以确诊。

2、盆腔炎性包块:急性盆腔感染,若未及时和彻底治疗,可转为慢性炎症,在子宫双侧或一侧形成粘连性包块。病人常感腰骶部胀痛或痛经及不孕。但其痛经程度较轻,也不呈进行性加剧。多数有急慢性盆腔感染病史,用抗生素治疗有效。包块位置较低者,可经阴道后穹隆穿刺包块,若抽出巧克力色黏稠液体,可诊断为卵巢内膜样囊肿。

结核性盆腔炎也可在子宫旁形成包块及有压痛的盆腔结节。病人除不孕外,有的可出现经量减少或闭经,若病人有结核病病史,或胸部X线检查发现有陈旧性肺结核,对诊断生殖道结核有重要参考价值。进一步检查可行诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影以协助诊断。

3、直肠癌:发生在阴道直肠隔的子宫内膜异位症,有时需与直肠癌鉴别。直肠癌病变最初位于直肠黏膜,病人较早出现便血和肛门坠胀,且便血与月经无关。肿瘤向肠壁及阴道直肠隔浸润而形成包块。三合诊检查包块较硬,表面高低不平,直肠黏膜不光滑,肛检指套有血染。子宫内膜异位症较少侵犯直肠黏膜,病人常有痛经、经期肛门坠胀或大便次数增多;病变累及黏膜者可出现经期便血。病程较长,病人一般情况较好。直肠镜检查并活检行组织学检查即可明确诊断。

4、子宫腺肌病:痛经症状与子宫内膜异位症相似,但通常更为严重和难以缓解。妇科检查时子宫多呈均匀性增大,球形,质硬,经期检查触痛明显。本病常与子宫内膜异位症合并存在。

+治疗

治疗:

迄今为止,尚无一种理想的根治方法。无论是药物治疗或是保守性手术治疗,术后的复发率仍相当高。而根治则须以切除全子宫双附件为代价。因此,应根据病人年龄、生育要求、症状轻重、病变部位和范围,以及有无并发症等全面考虑,给予个体化治疗。

1.一般原则

(1)要求生育者,尤其合并不孕的病人,多建议积极进行腹腔镜检查,依据术后的EFI评分,进行生育的指导。内膜异位症合并不孕的治疗流程见图28-1-1。

1)即使是无症状或症状轻微的微型和轻度子宫内膜异位症病人,现多建议行腹腔镜检查,而不主张期待疗法。由于子宫内膜异位症是一种进行性发展的疾病,早期治疗可防止病情进展及减少复发。因此,如果是行腹腔镜诊断者,应同时将病灶消除。术后无排卵者可给予控制性促排卵,年龄>35岁者可考虑积极的辅助生育技术,以提高妊娠率。

2)有症状的轻度和中度子宫内膜异位症病人:建议积极的腹腔镜检查,大量文献证明腹腔镜检查提高轻中度内膜异位症病人的术后妊娠率。术后予促排卵治疗,以提高妊娠率。

3)重度子宫内膜异位症或有较大的卵巢内膜样囊肿(直径≥5cm)者、直径2～4cm连续2～3个月经周期者,建议腹腔镜检查及手术治疗,手术效果也优于期待治疗。

(2)无生育要求者

1)无症状者,若盆腔肿块直径<2cm,且无临床证据提示肿块为恶性肿瘤(包括CA125正常水平,多普勒超声显示肿块血供不丰富,阻力指数>0.5),可定期随访或给予药物治疗。若盆腔肿块在短期内明显增大或肿块直径已达5cm以上,或CA125显著升高,无法排除恶性肿瘤可能,则需行手术治疗。

2)有痛经的轻、中度子宫内膜异位症病人,可用止痛药对症治疗。症状较重或伴经常性盆腔痛者,宜口服避孕药,或先用假孕疗法或假绝经疗法3～4个月,然后再口服避孕药维持治疗。

3)症状严重且盆腔包块>5cm,或药物治疗无效者,需手术治疗。根据病人年龄和病情,选择根治性手术或仅保留卵巢的手术。若保留卵巢或部分卵巢,术后宜药物治疗2～3个月,以减少复发。

图28-1-1 内膜异位症不孕诊治流程图

(3)卵巢内膜样囊肿破裂者:需急诊手术,行囊肿剥除或一侧附件切除术,对侧卵巢若有病灶一并剔除,保留正常卵巢组织。术后予以药物治疗。

2.治疗方法

(1)药物治疗

1)假孕疗法:早在1958年Kistner模拟妊娠期体内性激素水平逐渐增高的变化,采用雌、孕激素联合治疗子宫内膜异位症取得成功,并将此种治疗方法称为假孕疗法。治疗期间病人出现闭经及恶心、呕吐、嗜睡和体重增加等不良反应。最初,由于激素剂量过大,病人多难以坚持治疗,随后将剂量减小,每日服炔诺酮5mg,炔雌醇0. 075mg,其疗效相当而不良反应明显减轻。假孕疗法疗程长,需连续治疗6～12个月,症状缓解率可达80%左右,但妊娠率仅20%～30%,停药后复发率较高。目前对要求生育者,一般不再单独选择此种方法治疗。

2)孕激素类药物:单纯高效孕激素治疗可抑制子宫内膜增生,使异位的子宫内膜萎缩,病人出现停经。一般采用甲羟孕酮、18-甲基炔诺酮等。治疗期间如出现突破性阴道出血,可加少量雌激素,如炔雌醇0.03mg/d或结合雌激素(倍美力)0.625mg/d。治疗后的妊娠率与假孕疗法相当,但不良反应较轻,病人多能坚持治疗。

3)假绝经疗法

·A.达那唑(danazol):是一种人工合成的17α-乙炔睾酮的衍生物,具有轻度雄激素活性。它通过抑制垂体促性腺激素的合成与分泌,以抑制卵泡的发育,使血浆雌激素水平降低;同时,它还可能与雌激素受体结合,导致在位和异位的子宫内膜萎缩,病人出现闭经,因而又称此种治疗为假绝经疗法。体外实验证明达那唑可抑制淋巴细胞增生和自身抗体的产生,具有免疫抑制作用。推测达那唑还可能通过净化盆腔内环境,减少自身抗体的产生等而提高受孕能力。常用剂量为400～600mg/d,分2～3次口服,于月经期第一天开始服药,连续6个月。症状缓解率达90%～100%,停药1～2个月内可恢复排卵。治疗后的妊娠率为30%～50%。若1年内未妊娠,其复发率为23%～30%。

达那唑的不良反应,除可出现痤疮、乳房变小、毛发增多、声调低沉及体重增加等轻度男性化表现外,少数可致肝脏损害,出现血清转氨酶升高,故治疗期间需定期检查肝功能,如发现异常,应及时停药,一般在停药2～3周后肝功能可恢复正常。阴道或直肠使用达那唑栓可减少全身用药的不良反应,有较好的疗效。

·B.孕三烯酮(gestrinone):为19-去甲睾酮的衍生物,作用机制与达那唑相似,但雄激素作用较弱。由于它在体内的半衰期较长,故不必每天服药。通常从月经期第1天开始服药,每次服2.5mg,每周服2次。治疗后的妊娠率与达那唑相近,但不良反应较轻,较少出现肝脏损害,停药后的复发率亦较高。有人报告停药1年的复发率为25%。

·C.促性腺激素释放激素动剂(GnRH-a):是人工合成的10肽类化合物,其作用与垂体促性腺激素释放激素(GnRH)相同,但其活性比GnRH强50～100倍。持续给予GnRH-a后,垂体的GnRH受体将被耗尽而呈现降调作用,使促性腺激素分泌减少,卵巢功能明显受抑制而闭经。体内雌激素水平极低,故一般称之为“药物性卵巢切除”。

GnRH-a有皮下注射和鼻腔喷雾两种剂型,GnRH-a乙酰胺喷雾剂为每次200～400mg,每日3次;皮下注射剂有每日注射和每月注射1次者,目前应用较多的是每月1次,大多数病人于开始治疗的8周内停经,末次注射后的2～3个月内月经复潮。

GnRH-a治疗的不良反应为低雌激素血症引起的潮热、出汗、外阴及阴道干涩、性欲减退和骨质丢失,长期用药可致骨质疏松。为预防低雌激素血症和骨质疏松,可采用反加疗法(add-back therapy),即在GnRH-a治疗期间,加小量雌激素或植物类雌激素,如黑升麻提取物(莉芙敏)。有报道血浆E2水平控制在30～50ng/L范围内,既可防止骨质疏松,又不致影响GnRH-a的疗效。GnRH-a的疗效优于达那唑,但无男性化和肝脏损害,故更安全。

(2)手术治疗:手术治疗的目的:①明确诊断及进行临床分期;②清除异位内膜病灶及囊肿;③分解盆腔粘连及恢复盆腔正常解剖结构;④治疗不孕;⑤缓解和治疗疼痛等症状。

手术方式有经腹和经腹腔镜手术,由于后者创伤小,恢复快,术后较少形成粘连,现已成为治疗子宫内膜异位症的最佳处理方式。目前认为:以腹腔镜确诊,手术+药物治疗为子宫内膜异位症治疗的金标准。

1)保留生育功能的手术:对要求生育的年轻病人,应尽可能行保留生育功能的手术,即在保留子宫,输卵管和正常卵巢组织的前提下,尽可能清除卵巢及盆、腹膜的子宫内膜异位病灶,分离输卵管周围粘连等。术后疼痛缓解率达80%以上。妊娠率约为40%～60%。若术后1年不孕,复发率较高。

2)半根治手术:对症状较重且伴有子宫腺肌病又无生育要求的病人,宜切除子宫及盆腔病灶,保留正常的卵巢或部分卵巢。由于保留了卵巢功能,病人术后仍可复发,但复发率明显低于行保守手术者。

3)根治性手术:即行全子宫及双侧附件切除术。由于双侧卵巢均已切除,残留病灶将随之萎缩退化,术后不再需要药物治疗,也不会复发。但病变广泛且粘连严重者,术中可能残留部分卵巢组织。为预防卵巢残余综合征(ovarian remnant syndrome)的发生,术后药物治疗2～3月不无裨益。

4)缓解疼痛的手术:对部分经多次药物治疗无效的顽固性痛经病人还可试采取以下两种手术方案缓解疼痛:①宫骶神经切除术(laparoscopic uterine nerve ablation,LUNA)。即切断多数子宫神经穿过的宫骶韧带,将宫骶韧带与宫颈相接处1.5～2.0cm的相邻区域切除或激光破坏;②骶前神经切除术(presacral neurectomy,PSN)。在下腹神经丛水平切断子宫的交感神经支配。近期疼痛缓解率较好,但远期复发率高达50%(图28-1-2)。

图28-1-2 内膜异位症诊治总流程图

3.子宫内膜异位症复发经手术或规则药物治疗后,症状、体征已消失,疾病治愈,但经过几个月(一般3个月)症状和(或)体征重新出现。内膜异位症复发包括症状复发(主观症状)和疾病复发(客观表现)。

(1)症状复发:术后症状缓解3个月后又出现且加重至术前水平者即为复发。疾病复发:主要依据腹部肿块,结节,影像学检查和手术后病理等。

(2)疾病复发诊断标准:

1)术后症状缓解3个月后病变复发并加重;

2)术后盆腔阳性体征消失后又出现或加重至术前水平;

3)术后超声检查发现新的子宫内膜异位病灶;

4)血清CA125下降后又升高,且除外其他疾病。符合上述2)、3)、4)3项标准之一且伴或不伴有1)项标准者诊断为复发。

子宫内膜异位症术后的复发率较高,保守性手术后1年和2年的复发率可达10%和15%。复发是子宫内膜异位症治疗中的一个棘手问题。

(3)复发危险因素:

1)rAFS分期(>70);

2)年龄/手术年龄(年轻病人);

3)囊肿的大小;

4)双侧囊肿;

5)药物治疗史;

6)手术治疗史;

7)手术范围;

8)第一次手术不彻底;

9)道格拉斯窝封闭。

(4)复发保护因素:

1)妊娠;

2)术后药物治疗。

术后药物干预延缓和减少复发是子宫内膜异位症管理中的一个重要问题。手术联合长期药物治疗(口服避孕药/曼月乐)可能对于减少复发有一定的作用。

4.子宫内膜异位症恶变有以下情况警惕恶变:

1)囊肿过大,直径>10cm或有明显增大趋势;

2)绝经后又有复发;

3)疼痛节律改变,痛经进展或呈持续性;

4)影像检查卵巢囊肿腔内有实性或乳头状结构,或病灶血流丰富;

5)血清CA125明显升高(>200IU/ml)。

目前临床诊断卵巢癌起源于异位的子宫内膜组织,一般认为应符合Sampson和Scott所提出的诊断标准,即:①肿瘤和内膜异位症位于同一部位;②肿瘤来源于内膜异位症,除外其他来源可能;③内膜异位症与肿瘤有类似的组织学特点,并能见到特征性的内膜间质和腺体;④形态学上见到良性和恶性上皮的移行过程。

+预后

相关检查

相关文章