临床表现:

HDV感染一般与HBV感染同时发生或继发于HBV感染患者中,因而其临床表现部分取决于HBV感染状态。

(一) HDV与HBV同时感染(co-infection) HDV与HBV同时感染时常表现为急性肝炎,多见于输血后和血液透析患者,潜伏期6～12周,临床表现与单纯急性乙型肝炎基本无区别,但部分病例在病程中可出现两个间隔2～4周的ALT高峰。HDV与HBV同时感染后,HDV在HBV辅助下大量复制,同时抑制了HBV的复制。HDAg存在仅1周,HDV自肝细胞内清除,引起第一次ALT高峰。血清HDAg消失后2～8周出现抗HDV IgM,常不出现抗HDV IgG。HBV继续复制,引起第二次ALT高峰。随后HBV也被清除。整个病程较短,呈自限性,大多在12周内恢复,预后良好,仅2%的HDV与HBV同时感染病例发展为慢性。极少数病例由于同时重度感染,加重了肝损害的程度,可能发展为重型肝炎。

(二) HDV和HBV 重叠感染(super-infection) 患者在原已感染HBV的基础上,后又感染HDV,可加重原来的病情。

1. 急性丁型肝炎 在无症状慢性HBsAg携带者基础上重叠感染HDV后,临床表现与急性肝炎类似,但病情常较单纯HBV感染时为重,血清ALT及胆红素可持续升高达数月之久。如果慢性乙型肝炎、肝硬化患者重叠急性HDV感染,有可能导致重症肝炎。少数患者在HDV感染期间,血清HBsAg常可下降,甚至转阴,以致HBsAg携带状态终止。70%～90%的急性HDV重叠感染可转为慢性。

2.慢性丁型肝炎 无症状慢性HBsAg携带者重叠感染HDV后,大部分患者转为慢性。合并慢性丁型肝炎者,往往病情较重,15%在1年内进展为肝硬化,70%缓慢进展为肝硬化,只有15%患者的炎症自发缓解。

实验室检查:

HDV感染的实验室检查除肝功能检查外,主要包括血清学、病毒学和组织学检查等。

(一) 血清学检查 检测血清中抗HDV是诊断丁型肝炎最常用的方法,具有较高的敏感性和特异性。抗HDV是抗HDV IgM和抗HDV IgG的总和。急性HDV感染后的1～2个月,抗HDV的阳性率可达90%以上,因此,抗HDV是HDV感染的标志。在慢性HDV感染时,抗HDV IgM持续阳性,并呈高水平,与HDV复制水平一致,可作为HDV感染和复制的指标之一。在急性HDV感染后3～8周时,血清中可出现抗HDV IgG,滴度较低,甚至不出现。在慢性HDV感染时,血清抗HDV IgG多呈持续性高滴度,即使是HDV感染终止,该抗体仍可保持阳性多年。少数患者肝内HDAg阳性而血清抗HDV阴性,因此不能因抗HDV阴性而排除丁型肝炎。

HDAg阳性者一般均可检出HDV RNA,因此,HDAg也是病毒复制的标志。HDV感染后HDAg血症出现较早,可用免疫酶法或放射免疫法检测HDAg,阳性率分别达到87%和100%,有助于早期诊断。慢性HDV感染时,由于血清内持续有高滴度的抗HDV,HDAg常以免疫复合物形式存在,故采用上述方法常不能检出HDAg,但可采用免疫印迹进行检测。

(二) 病毒学检查 主要采用分子生物学技术。以反转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测HDV RNA最为常用。血清中检出HDV RNA是诊断HDV感染的直接证据,该方法较为方便,除可作为早期诊断手段外,对慢性HDV感染的诊断与预后判断也有很大价值。目前已建立实时荧光定量PCR方法,定量检测HDV RNA。

(三) 组织学检查 单凭肝脏组织学改变不能诊断丁型肝炎,但可用分子杂交技术检测肝组织内HDV RNA。此外,用免疫组化技术可检出肝组织内HDAg。以上也为HDV感染的直接证据。

诊断:

凡无症状慢性HBsAg携带者突然出现急性肝炎样症状、重型肝炎样表现,以及慢性乙型肝炎患者病情突然恶化者,均应考虑到HDV重叠感染的可能。对于血清HBsAg阳性,而同时具备血清HDAg、抗HDV阳性、血清HDV RNA或肝活检免疫组化检出HDAg者,均可确诊为丁型肝炎。

治疗:

目前没有有效的治疗方法。α干扰素是目前唯一批准治疗丁型肝炎的药物。α干扰素用量较大,建议500万单位每天1次或者900万单位每周3次,治疗12个月,该方案有助于清除HDV RNA,被认为与降低HBsAg浓度或者清除HBsAg有关。

PEG-IFN α-2a或 α-2b均可用于治疗CHD,疗程48周,对于治疗过程中出现HDV病毒载量、HDV-IgM抗体滴度、转氨酶水平、HBsAg滴度逐渐下降的患者,可能受益于延长治疗,可延长疗程至72周。核苷酸类似物尽管对HBV DNA有很强的抑制作用,但对HDV RNA并无影响。因其能逐步降低HBsAg的浓度,长期使用核苷(酸)类似物可能存在潜在效益。

对HDV终末期丁型肝炎患者,肝脏移植是唯一有效的治疗措施,采用联合预防方案(移植前和移植后给予拉米夫定联合HBIG),可有效降低HBV和HDV复发率。

近几年新型抗HDV药物不断被研发出来,主要有干扰HDV病毒颗粒组装分泌的LHDAg异戊烯化抑制剂(Lonafarnib)以及阻止HBsAg进入肝细胞的NTCP阻滞剂(Myrcludex B,即合成的N-酰化Pre-S1脂肽)。Christopher Koh等关于Lonafarnib的随机双盲安慰剂对照2A期临床试验证实使用Lonafarnib 28天可有效降低HDV RNA的载量。