临床表现:

潜伏期通常为5～15日,可长至14天。大多呈隐性感染或轻症,仅少数出现中枢神经系统症状。典型患者病程分为4个阶段。

(一)初热期 病初3日,为病毒血症期。有发热、神萎、食欲缺乏、轻度嗜睡及头痛。体温持续在39℃左右。此时常无明显神经系统症状,易误诊为上呼吸道感染。

(二) 极期 病程3～10日,体温持续上升,可高达40℃以上并持续不退直至极期结束。全身症状加重,出现明显神经系统症状及体征。意识障碍加重,渐转入昏迷,并出现惊厥。严重者惊厥可反复发作,出现肢体强直性瘫痪,昏迷加重,深浅反射均消失,颈强直等脑膜刺激症状明显。也可出现锥体束征及四肢不自主运动。患者有不同程度脑水肿和颅内高压,严重者表现为:①反复或持续惊厥、肌张力增高、体温升高;②呈浅昏迷或深昏迷;③瞳孔大小不等或对光反应迟钝;④呼吸节律改变,进展至中枢性呼吸衰竭,甚至发生脑疝。少数病例病变可累及脊髓而发生脊髓质炎样弛缓性瘫痪。

(三)恢复期 极期过后即进入恢复期。体温下降,昏迷者经短期的精神呆滞或淡漠后渐清醒。神经系统体征逐渐改善或消失。重症患者恢复期表现为:①中枢性发热,低温持续不退2周以上;②神经系统功能紊乱,如多汗、失眠等;③神志呆滞、反应迟钝,部分记忆力丧失、精神及行为异常;④肢体强直性瘫痪或有癫痫样发作。半年后上述症状仍不能恢复者称为后遗症。

(四) 后遗症 约5%～20%患者有不同程度后遗症,主要为认知障碍、癫痫样发作及肢体强直性瘫痪等。

根据病情轻重,乙脑可分为四型:

1.轻型 神志清,体温38～39℃左右,嗜睡、轻度脑膜刺激症状,一般无惊厥。病程1周,无后遗症。

2.普通型 体温39～40℃,昏睡、头痛、呕吐,出现浅昏迷。脑膜刺激症状明显,深浅反射消失,有1次或数次短暂惊厥。病程约10～14日,部分患者可有恢复期轻度神经精神症状。一般无后遗症。

3.重型 体温持续在40℃或更高,出现不同程度昏迷,反复或持续惊厥。病程在2周以上。恢复期可有神经精神症状,部分患者留有不同程度后遗症。

4.极重型 初热期体温迅速上升达40.5～41℃或更高,伴反复发作并难以控制的持续惊厥。于1～2日内转入深昏迷,肢体强直,有重度脑水肿的表现,发生中枢性呼吸衰竭或脑疝。病死率高,存活者均有严重后遗症。

少数极重型患者可出现循环衰竭,其原因是延髓血管舒缩中枢严重病变或因乙脑病毒引起心肌炎、心功能不全所致。

乙脑患者临床表现以轻型和普通型为多,约占2/3。

实验室检查:

1.血常规 白细胞总数(10～20)×10⁹/L,儿童可达40× 10⁹/L。病初中性粒细胞可高达80%以上,1～2日后,淋巴细胞占优势。部分患者血常规始终正常。

2.脑脊液检查 呈无色透明,压力增高,白细胞计数(50～500)×10⁶/L,个别高达1000×10⁶/L。病初1～2日以中性粒细胞为主,以后则单核细胞增多。蛋白质轻度增高,糖及氯化物正常。极少数患者脑脊液细胞数可正常。

3.血清学检查 乙脑病毒IgM抗体在感染后4天即可出现,2～3周达高峰。采用IgM抗体捕获酶联免疫法(MAC ELISA)检测起病7～10天的血清标本,敏感性和特异性均高达95%,是目前最常用的早期诊断检测方法。建议同时检测血清及脑脊液标本,脑脊液IgM抗体出现更早,起病10天内几乎所有患者两种标本均可获得阳性结果。其他还可采用间接免疫荧光法检测乙脑IgM和IgG抗体。

血凝抑制试验、补体结合试验和中和试验是流行病学调查常用的传统方法,均需采集急性期和恢复期双份血清进行检测,抗体升高4倍以上可确诊,诊断费时又费力,不能进行早期诊断。

乙脑病毒与黄病毒属中其他病毒有交叉抗体反应,如登革热、黄热病和西尼罗病毒等。免疫荧光法检测发现急性期交叉反应率4%～10%,恢复期IgG抗体交叉反应率16%～71%,常见于同时有数种黄病毒流行的地区。

4.病毒分离 可能由于血病毒载量低,很难从患者的血浆和脑脊液中分离到乙脑病毒,仅死亡病例尸检脑组织中可分离到病毒。

5.核酸检测 疾病早期(病毒血症)可采用RT-PCR方法检测血乙脑病毒核酸。

诊断:

主要依靠流行病学资料、临床表现和实验室检查。

(一) 流行病学资料 本病多见于7～9月份多蚊季节,易感者以10岁以下儿童为多。

(二) 主要症状和体征 起病急,有发热、头痛、呕吐、嗜睡等表现。重症患者有惊厥及昏迷,脑膜刺激征阳

治疗:

尚无特异性抗病毒治疗,以对症支持治疗为主。

(一) 急性期治疗

1.一般治疗 保证足够的营养。高热、惊厥者易有脱水,应静脉补液,补液量根据有无呕吐及进食情况而定,成人一般每日1500～2000ml,小儿每日60～80ml/kg。昏迷者用鼻饲,注意口腔卫生。观察患者精神、意识、呼吸、脉搏、血压及瞳孔变化等。

2.对症治疗

(1)高热:高热可加快脑代谢、增加脑血流量,继而促进颅内高压脑水肿形成,室温应控制在25℃以下,采用药物及物理降温,控制体温在38.5℃以下。

(2)控制颅内压:保持15°～30°半卧体位,利于脑脊液引流和脑静脉回流,降低颅内压,改善脑灌注压;高热、疼痛、惊厥等均会导致颅内压升高,除控制体温外,还需应用镇静剂,积极控制惊厥,中重度昏迷者需控制液体输入量。最常用的脱水剂是20%甘露醇,0.5～1g/kg 30分钟内静脉输注,必要时4～6小时重复使用,可有效降低颅内压,但是持续时间短,联合使用呋塞米(速尿)能提高疗效,后者可干扰脑脊液形成和远端肾小管水排泌,使颅内压快速降低且持续时间较长。

(3)惊厥:用止痉剂,如地西泮、水合氯醛、苯巴比妥(鲁米那)、异戊巴比妥(阿米妥)钠等,对发生惊厥的原因采取相应的措施:①因脑水肿所致者,应以脱水剂治疗为主,可用20%甘露醇合用呋塞米、肾上腺皮质激素等;②因气道分泌物堵塞致脑细胞缺氧者,应吸痰、保持呼吸道通畅,必要时气管插管或切开;③儿童因高热所致惊厥,应迅速降温。

(4)呼吸障碍和呼吸衰竭:深昏迷患者喉部痰液增多影响呼吸时,应加强吸痰。出现中枢性呼吸衰竭应立即气管插管或气管切开,采取机械通气。

(5)循环衰竭:如为心源性心力衰竭,应用强心药如毛花苷丙(西地兰)或地高辛等洋地黄类药物。如因高热、昏迷、脱水过多,造成血容量不足而致循环衰竭,则应以扩容为主。

(6) 其他:尽管肾上腺皮质激素有抗炎、退热、降低毛细血管通透性、保护血脑屏障、减低脑水肿抑制免疫复合物形成、并有保护细胞溶酶体膜等作用,但双盲试验也未证实有效,因此目前在临床被经验性使用,重症患者可早期短程应用,一般不超过3～5日。

(7) 中医中药治疗:醒脑静有苏醒作用,可每隔2～4小时静脉推注一次。

(二) 恢复期及后遗症治疗 康复治疗的重点在于功能锻炼,可用理疗、体疗、中药、针灸、按摩、推拿等。