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-概述
疾病概述:
流行性斑疹伤寒(epidemic typhus),又称虱传斑疹伤寒(louse-borne typhus)或“典型斑疹伤寒”,是普氏立克次体(Rickettsia prowazekii)通过体虱传播的急性传染病。其临床特点为持续高热、头痛、瘀点样皮疹(或斑丘疹)和中枢神经系统症状,自然病程约为2～3周。患流行性斑疹伤寒后数月至数年,可能出现复发,称为复发型斑疹伤寒,又称Brill-Zinsser病。
-预防
预防:
该病在历史上曾发生过多次大流行,造成重大危害,目前流行性斑疹伤寒仍是世界卫生组织流行病学监测项目之一,由于病原在干虱粪中非常稳定,且可以通过气溶胶的形式传播,因此还是一个潜在的B类生物武器。其预防关键在于防虱、灭虱和广泛开展群众卫生运动。
(一) 管理传染源病人应予灭虱处理,灭虱后可以解除隔离,但仍宜集中于专门病房或病室。给病人沐浴、更衣,毛发部位需清洗多次,并喷入杀虫剂如1%～3%马拉硫磷等于衣服及毛发内。
(二) 切断传播途径加强卫生宣教,鼓励群众勤沐浴、勤更衣。衣、被等可用干热、湿热、煮沸等物理灭虱法,温度需保持在85℃以上30分钟;也可用环氧乙烷熏蒸法化学灭虱,熏蒸6～24小时,适温为20～30℃。
(三) 保护易感者灭活疫苗有虱肠疫苗、鸡胚或鸭胚疫苗和鼠肺疫苗3种,国内常用者为灭活鼠肺疫苗,适用于流行区居民、新进入疫区者、部队指战员、防疫医护人员、实验室工作人员等。第一年皮下注射3次,每次间隔5～10天;15岁以上第1次注射0.5ml,第2、3次各为1ml;14岁以下分别为0. 3～0. 4ml、0. 6ml(第2次)及0.8ml(第3次)。以后每年加强注射1次,注射剂量与第3次相同。经过6次以上预防接种后即可有较持久的免疫力,对预防莫氏立克次体感染也有效。接种后反应轻微,仅局部有轻度红肿。减毒E株活疫苗已在某些国家广泛应用,皮下注射1次即可,免疫效果可持续5年之久。
+流行病学
流行病学:
该病呈世界性分布。在1918—1922年间,苏联和东欧有3000万人曾患该病,约300万人死亡。第二次世界大战后,流行性斑疹伤寒的发病已大为减少,主要见于非洲,尤以埃塞俄比亚为多,还有中南美洲等。在我国由于人民生活改善与防疫措施加强,该病在国内已基本得到控制,1986年以后发病率下降并维持在1/10万以下,2005年起已经从乙类传染病调整为丙类传染病。
(一)传染源病人是本病的唯一或主要传染源。病人自潜伏期末1～2日至热退后数日均具传染性,整个传染期约3周,但以第1周的传染性为最强。病原体在某些病人体内可长期潜伏于单核-巨噬细胞系统,在人体免疫力相对降低时即增殖而导致复发。
近年来研究发现,除人之外,飞行松鼠(flying squirrel)也是普氏立克次体的贮存宿主。这种松鼠分布于美国东部及中部,松鼠间传播的媒介可能是虱或蚤,但使人受染的途径尚不明确。
(二)传播途径体虱是传播本病的主要媒介,头虱和阴虱虽也可作为媒介,但意义不大。蜱主要在动物间传播普氏立克次体,是否可传播于人有待进一步研究。
体虱专吸人血,在适宜温度下行动活跃,易在人群中散布,当病人高热时即迅速逃离而另觅新主。受染体虱的唾液中并不含有立克次体,但当吮吸人血时同时排泄含病原体的粪便于皮肤上,此时立克次体可通过叮咬或抓痕处而进入体内。有时人因抓痒而将虱压碎,则虱体内的病原体也可经抓破处而接种于皮肤内。干虱粪中的病原体可成为气溶胶而被吸入呼吸道中,或由眼结膜进入体内而发生感染。实验室工作人员易发生气溶胶感染。有将虱咬碎坏习惯者,可因立克次体透过口腔黏膜而受染,通过尸检或输血而发病的机会极少。
虱吮吸病人血液时将病原体吸入胃肠道,立克次体即侵入虱肠壁上皮细胞内,4～5日后细胞因肿胀过甚而破裂,于是大量立克次体进入肠腔,并随虱粪排出体外。一般在受染后7～10日,也可延长至3周以上,虱本身也因感染所致的肠阻塞而死亡。虱体内的立克次体并不经卵传代,虱离高热病人及死亡者而趋健康人,因而引起本病的传播。
迄今为止,以病人为传染源,体虱为传播媒介这一“人-虱-人”的传播方式,仍是本病流行病学的特点。
(三) 易感者各年龄组对该病均具高度易感性,15岁以下的儿童得该病时病情较轻。一次得病后有相当持久的免疫力,偶可再次感染发病。除复发型斑疹伤寒外,短期内复发极少见。
该病的流行以冬春季为多见,因气候寒冷,衣着较厚,且少换洗,故有利于虱的寄生和繁殖。该病以往较多发生于寒冷地区,但近年来热带地区如非洲等地也有较多病例报道。
+病因
+发病机制
发病机制:
该病的主要发病机制为病原体所致的血管病变、毒素引起的毒血症和一些免疫、变态反应,已于概论中叙及。
在立克次病中,该病和落基山斑点热的小血管病变一般较著,呈增生性、血栓性或坏死性。血管内皮细胞大量增生,形成血栓,血管壁有节段性或圆形坏死。血管外膜有浆细胞、单核细胞和淋巴细胞浸润,因而血管周围出现具一定特征性的粟粒形“斑疹伤寒结节”或肉芽肿。此种病变遍布全身,尤以皮肤的真皮、心肌、脑、脑膜、睾丸间质、肾、肾上腺、肝、肺泡壁等处较著,引起了临床上各种相应症状,如皮疹、心血管功能紊乱、神志改变、脑膜刺激征、肝功能损害、肺炎、休克等。
中枢神经系中以大脑灰质、小脑、延髓、基底核、脑桥、脊髓等部分的损害占重要地位,其严重性和弥漫性致使病人的神经精神症状在体温下降后仍可延续多时。
除斑疹伤寒结节外,该病以全身毒血症症状为其早期表现,而无特征性的病理变化,常见者有支气管肺炎、脑膜脑炎、蛛网膜微小出血、肝肾细胞肿胀等。脾呈急性肿大,单核巨噬细胞、淋巴母细胞、淋巴细胞和浆细胞均见增生。肾上腺有出血、水肿和实质细胞退行性变。
+临床表现
临床表现:
一般可分为典型和轻型两种,另有复发型斑疹伤寒。
(一) 典型潜伏期5～21日,平均为10～12日。少数病人有2～3日的前驱症状,如疲乏、头痛、头晕、畏寒、低热等。大多起病急骤,伴寒战、剧烈持久头痛、周身肌肉疼痛、眼结膜及脸部充血等。
1.发热体温于第2～4日即达高峰(39～40℃以上),第1周呈稽留型,第2周起有弛张趋势。热程通常为14～18日,热度于2～4日内迅速退至正常。近年来报告的病例中,其热型多为弛张或不规则,可能与抗生素的应用有关。
2.皮疹为重要体征,见于80%以上的病例,于病程第4～6日出现,初见于胸、背、腋窝、上臂两侧等处,1日内迅速发展至全身,面部通常无疹,下肢皮疹也较少。疹呈圆形或卵圆形,直径约2～4mm,初为鲜红色斑丘疹,按之褪色,继转为暗红色或瘀点样。皮疹于5～7日消退,瘀点样疹可持续1～2周,遗有棕黄色斑或有脱屑。
3.神经系症状较明显,且很早出现,表现为惊恐、兴奋、剧烈头痛,发疹时可伴神志迟钝、谵妄,偶有脑膜刺激征、肌肉和舌震颤、昏迷、大小便失禁、吞咽困难、听力减退等。
4.心血管系症状心率增速与体温升高一般成正比,有中毒性心肌炎时可出现奔马律等心律失常。休克或低血压乃失水、微循环障碍、心血管及肾上腺功能减退等的综合性因素所致。
其他症状尚有咳嗽、胸痛、呼吸急促、恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹胀等,偶有黄疸、发绀、肾功能减退。脾脏多轻度大,部分病例有肝大。体温下降后除严重病人的神经系统症状外,各种症状均见好转,头痛减轻、食欲恢复。
(二) 轻型近年来国内轻型病例较多见,可能与人群免疫水平和早用抗菌药物有关,其特点为:①热程较短(8～9日)、热度较低(39℃左右);②毒血症症状较轻,但仍有明显周身疼痛;③皮疹呈充血性斑丘疹,见于胸、腹部,无疹者也占一定比例;④神经系症状轻,持续时间短,主要表现为头痛、兴奋等;⑤肝脾大不多见。
(三) 复发型斑疹伤寒(Brill-Zinsser disease) 也称Brill-Zinsser病,国外多见于东欧及东欧人移居美国者,国内很少有该病报道。主要临床表现可归纳为:①呈轻型经过,毒血症症状及中枢神经系症状较轻;也有少数致死病例。②呈弛张热,热程7～11天;③无皮疹,或仅有稀少斑丘疹;④散发,无季节性,大年龄组发病率明显较高。
+并发症
并发症:
支气管肺炎是流行性斑疹伤寒的常见并发症,其他尚有中耳炎、腮腺炎、心内膜炎、脑膜脑炎等,偶见趾、指、阴囊、耳垂、鼻尖等坏死或坏疽,以及走马疳、胃肠道出血、胸膜炎、流产、急性肾炎等。轻型病例和复发型斑疹伤寒很少有并发症。
+实验室检查
实验室检查:
(一) 血尿常规白细胞计数多在正常范围内,约1/4在10×10⁹/L以上,少数<5×10⁹/L。血小板数一般下降,嗜酸性粒细胞显著减少或消失。蛋白尿常见,偶有红、白细胞及管型。
(二)血清免疫学试验宜取双份或三份血清标本(初入院、病程第2周和恢复期),效价有4倍以上增长者具诊断价值。常采用外斐试验、补体结合试验、立克次体凝集试验、间接血凝试验等。外斐试验特异性较差,现在已经很少采用。
补体结合抗体在病程第1周内即可达到有意义的效价(1:40),第1周阳性率为50%～70%,第2周可达90%以上,低效价可维持10～30年,故可用于流行病学调查。
立克次体凝集试验,特异性高,阳性反应的出现较外斐试验为早,病程第5日即可有80%以上病例呈阳性。2～3周时阳性率几乎达100%,效价于病程1个月左右达高峰,随即迅速下降而于数月内消失,因而不适用于追溯性研究。该试验具群特异性,可用以与其他群立克次体病如恙虫病、各种斑点热、Q热等区别。地方性斑疹伤寒病人可出现效价较低的阳性反应。因抗原制备困难故未普遍应用。
微量间接免疫荧光试验(IFA),可检测特异性IgM而用于早期诊断,且可与其他立克次体病包括地方性斑疹伤寒鉴别,亦可检测特异性IgG抗体,两者同时检测可鉴别原发性流行性斑疹伤寒或复发型,后者仅可检出IgG抗体。
微量间接血凝试验的一些特点与微量凝集法相同,也只具群特异性。血凝抗体于病程第5～7天出现,迅速上升,高值维持2～10周,下降较补体结合抗体为快。不能区别流行性斑疹伤寒与复发型及地方性斑疹伤寒。
其他血清免疫学试验尚有间接免疫荧光试验、火箭免疫电泳、葡萄球菌蛋白A(SPA)玻片协同凝集法等。
(三) 病原体分离不适用于一般实验室。立克次体血症通常出现于病后1周内,宜在抗菌药物应用前采血接种于豚鼠腹腔或鸡胚卵黄囊中;或采集病人身上体虱在实验室内饲养观察,待虱发病死亡后,做涂片染色检查立克次体。豚鼠对普氏立克次体敏感,可用发病早期的病人血液3～5ml注入雄性豚鼠腹腔内,经7～10天后动物出现发热反应,取鞘膜和腹膜做刮片检查,或取脑、肾上腺、脾等组织做涂片,染色后镜检,可找到位于胞质内的大量立克次体。豚鼠阴囊反应呈阴性,或仅有轻度发红而无明显肿胀,可供与地方性斑疹伤寒鉴别时的参考。
(四)分子生物学检查用DNA探针或PCR方法检测普氏立克次体特异性DNA,具快速、特异、灵敏等优点。但作为诊断依据时,仍需结合流行病学资料、临床表现和体征。
(五) 其他有脑膜刺激征者,应作脑脊液检查,外观大多澄清,白细胞及蛋白稍增多,糖一般正常。
+其他辅助检查
其他辅助检查:
心电图可示心肌损害,如低电压、T波及S-T段改变等,少数病人可有肝、肾功能的改变。
+诊断
诊断:
流行病学资料如当地流行情况、发病季节、疫区旅行史、被虱叮咬史等有重要参考价值。临床症状如热程、皮疹出现日期及其性质、明显中枢神经系症状等对诊断有帮助。外斐试验的滴定效价较高(1:320以上)及(或)有动态改变(双份血清对照有4倍以上升高)即可确诊。有条件者可加做补体结合试验、微量凝集、间接血凝等试验。

鉴别诊断:

该病除应与地方型斑疹伤寒、复发型斑疹伤寒等鉴别(表1)外,尚需与伤寒、恙虫病、麻疹、流行性脑脊髓膜炎(流脑)、回归热、钩端螺旋体病(钩体病)、流行性出血热等区别。回归热和该病有可能发生于同一病人。在美国,该病尚需与落基山斑点热相鉴别,后者的皮疹为离心性分布,腹部皮疹很少,且皮疹最先出现在足踝和手腕部。

表1 流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒和复发型斑疹伤寒的区别

主要区别点	流行性斑疹伤寒	地方性斑疹伤寒	复发型斑疹伤寒
病原	普氏立克次体	莫氏立克次体	普氏立克次体
有无流行性斑疹伤寒既往史	无	一般无	有
流行情况	流行性	地方性或散发性	散发性
流行季节	冬春	夏秋	不定
传播媒介	体虱	鼠蚤	无
病情轻重	较重,神经症状明显	较轻	较轻
热程	12～18天	9～14天	7～11天
皮疹	多遍及全身,瘀点样	较稀,极少出血性	多数无疹
病死率(未受特效治疗者)	较高	很低	很低
外斐试验(OX₁₉₎	强阳性,1:320～1:5120	1:160～1: 640	阴性或<1:160
IFA检测特异性抗体	流行性斑疹伤寒特异性抗体阳性,高峰在病程12～16天,抗体主要为IgM	地方性斑疹伤寒特异性阳性,抗体主要为IgM	阳性,高峰在病程8～10天,抗体主要为IgG
豚鼠阴囊反应(腹腔接种)	轻度阴囊发红	阴囊明显红肿,睾丸也有肿大	轻度阴囊发红

+治疗

+预后

相关检查