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-概述
疾病概述:
膀胱结石可分为原发性和继发性两种,原发性膀胱结石多由营养不良所致,偏远山区多发于婴幼儿,已不多见。继发性膀胱结石主要继发于良性前列腺增生症或者下尿路梗阻,随着寿命的延长此病也逐渐增多。另外结石容易发生在有尿道狭窄、膀胱憩室、异物以及长期引流管和神经源性膀胱功能障碍等。
据统计，约10%左右的前列腺增生症患者合并膀胱结石(图1)。这一方面是尿液潴留使某些形成结石的物质如尿酸、草酸等容易在膀胱内形成晶体，并逐渐聚集在一起形成结石(图2)。另一方面，尿路感染时形成的细菌团块、脓块也会与这些晶体颗粒聚集起来，促使结石的形成。
-预防
预防:
预防儿童膀胱结石的主要措施为：
1.提高产妇围生期的营养，尤其是蛋白质的充足摄入，使产后有高质量的乳汁喂养婴儿。
2.提倡母乳喂养，防止以糖类食品代替母乳。
3.婴儿辅食应包括足够的乳类食品，包括牛奶等。
+流行病学
流行病学:
主要发生于5岁以下的儿童和60岁以上的老年人。男性患者的发病率是女性的十几倍。原发性膀胱结石多由营养不良所致,偏远山区多发于婴幼儿,已不多见。
+病因
除营养不良的因素外，下尿路梗阻、感染、膀胱异物、代谢性疾病均可继发膀胱结石。下尿路梗阻如前列腺增生、尿道狭窄、膀胱颈部肿瘤等，均因尿液滞留容易诱发膀胱结石形成。膀胱异物如导管、缝线等，可作为核心，继发膀胱结石形成。另外，在埃及血吸虫病流行区，可见以虫卵为核心的膀胱结石。
+发病机制
发病机制:
我国膀胱结石多为草酸钙、磷酸盐和尿酸盐的混合结石，结石常以尿酸为中心发展为含磷酸钙和磷酸镁铵的感染性结石。结石对膀胱壁的机械性刺激可引起膀胱壁充血水肿或出血，并发感染时可形成泡状水肿，溃疡并可有黏性脓液。结石间歇或持续地阻塞膀胱出口可使膀胱肌纤维增生，小梁、小憩室形成，导致输尿管口梗阻、狭窄或扩张，引起上尿路积水。长期慢性刺激黏膜鳞状上皮化生发展为鳞状细胞癌，少数严重溃疡病例可穿破到邻近的直肠、阴道或前腹壁形成尿瘘。
+临床表现
临床表现:
典型的膀胱结石常见于儿童,在排尿时由于结石突然阻塞在膀胱颈部,发生排尿中断,并引起剧烈疼痛,此时病孩常用手握阴茎,蹲坐哭叫,但体位变化后又可顺利排尿。膀胱黏膜与不光滑的结石摩擦引起出血、感染、黏膜溃疡,偶可发生严重的膀胱溃疡,甚至穿破到阴道、直肠,形成尿漏。结石和炎症长期刺激可诱发膀胱鳞状上皮癌。长期梗阻可造成输尿管与肾盂扩张、积水、肾功能受损。多数患者平时有尿频、尿急、尿痛和终末血尿,常有排尿中断现象。前列腺增生引起继发性结石,可能仅有排尿困难。大的膀胱结石在直肠指诊有时能摸到。
+并发症
并发症:
结石对膀胱黏膜的长期刺激，会导致膀胱黏膜移行上皮的鳞状化生，并进一步发展为鳞状上皮细胞癌。此时会加重血尿的程度。病史长者并发有脱肛内痔、腹外疝。
+实验室检查
实验室检查:
膀胱结石无特异性的实验室检查，尿中可有蛋白、白细胞和红细胞，如伴有感染，尿培养可为阳性，活动后尿红细胞(red blood cell，RBC)可增多。
+其他辅助检查
其他辅助检查:
超声诊断膀胱结石简便有效，结石呈特殊声影，且随体位变换而移动。X线检查需拍摄全腹平片，可了解结石的大小、位置、数目和形态。膀胱憩室内的结石在X线平片上出现在异常部位，且较固定，应引起注意。
膀胱镜检查是诊断膀胱结石最可靠的方法，不仅可确诊结石，而且可发现其他问题，如良性前列腺增生、膀胱憩室、癌变等。
+诊断
诊断:
根据病史、临床表现、B超和尿路X线片容易确诊,复杂的病例可以采用CT平扫检查帮助诊断。寻找梗阻的原因甚为重要。必要时行膀胱镜检查,除能明确诊断外,尚可发现结石的原因。
+鉴别诊断
鉴别诊断:
1.膀胱异物膀胱异物可引起排尿困难、尿频、尿急、尿痛和血尿。有膀胱异物置入史，但常被隐瞒。X线平片对不透X线的异物有诊断价值。膀胱镜检查是主要鉴别手段。
2.前列腺增生症主要表现为排尿不畅和尿频，夜尿次数增多，也可有排尿疼痛和血尿。但主要发生于老年人，病史长，呈渐进性发展。肛门指检可发现前列腺增大。B超检查显示前列腺体积增大，向膀胱内突出；膀胱内无结石的强回声光团。膀胱镜检查显示前列腺向尿道内或膀胱内突出，膀胱颈部抬高；膀胱内无结石。
3.尿道结石尿道结石可表现为排尿困难、尿痛、排尿中断等症状，容易与膀胱结石混淆。体格检查时男性前尿道结石在阴茎或会阴部可摸到硬结和压痛，后尿道结石可经直肠摸到，女性患者可经阴道触及。用尿道探条探查可有与结石相遇的摩擦感和声响。尿道X线平片也可显示尿道部位的致密影。尿道镜检查可明确诊断并发现同时存在的其他尿道病变。
4.尿道狭窄表现为排尿困难、尿线变细。多有尿道外伤、尿道炎症、经尿道检查或操作、留置导尿等病史。尿道扩张时探杆受阻。尿道造影可显示狭窄的部位和程度。尿道镜检查可见尿道内径突然变细呈小孔。
+治疗
治疗:
膀胱结石治疗原则:①取出结石;②纠正形成结石的原因。治疗方法包括:内腔镜手术、开放手术和ESWL。经尿道内镜下碎石术是目前治疗膀胱结石最常用且有效的方法。目前使用较多的是钬激光碎石。钬激光还能同时治疗引起结石的其他疾病,如前列腺增生、尿道狭窄等,且不受结石大小的限制。此外,还可以应用经尿道气压弹道碎石术,但碎石效率差于钬激光碎石术。
如成人的膀胱结石直径在2cm以内,也可采用经尿道碎石钳碎石术,并将碎石块冲洗干净。此法简单有效,可在门诊进行,但患者有一定程度的疼痛感。对于有严重尿道狭窄和结石直径超过4cm者,如无条件行经尿道钬激光碎石术,也可行耻骨上膀胱切开取石;如有前列腺增生,应同时摘除,以减少结石复发。其他亦有应用体外冲击波碎石或超声波、微爆破等碎石的报道,但目前应用较少。
婴幼儿有足够的乳制品,即可预防发生膀胱结石。另外,去除诱发因素,如积极治疗尿道狭窄等梗阻疾病,在膀胱手术时不可用不吸收缝线穿入黏膜以免异物形成结石核心。有造瘘导管者应定期更换,并确保通畅。
+预后
膀胱结石是否复发与尿路感染及梗阻性病变的治疗情况有关。

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