您现在的位置:首页>前列腺癌
  • + 全部展开 -全部收缩

  • -概述
    疾病概述:
    前列腺癌是世界上最常见的男性恶性肿瘤之一。美国的前列腺癌发病率占男性恶性肿瘤首位。发达国家发病率高于发展中国家,我国前列腺癌发病率近年呈显著增长趋势,2009年发病率达到9.92/10万,2010年已位居男性恶性肿瘤的第7位。
  • -预防
    预防:
    前列腺癌主要有以下预防措施:
    1.普查 目前普遍接受的有效方法是用直肠指检加血清PSA浓度测定。
    用血清PSA水平检测40~45岁以上男性公民,并每年随访测定一次。这一普查方法经济有效,如PSA超过4.0ng/ml再做直肠指检或超声波检查,如果阳性或可疑再做针刺活检。这一方法能十分有效地查出早期局限性前列腺癌。瑞典的一个人群为基点的普查发现从血清PSA浓度增加高于3ng/ml到临床诊断为前列腺癌的时间跨度为7年。因此对人群做PSA普查可以早期诊断前列腺癌并早期治疗。因为PSA血浓度随年龄的增加而增加,日本Gunma大学医学院的研究发现60~64岁,65~69岁,70~74岁,75~79岁及80岁以上男性的血PSA年龄纠正的正常值高限应分别为3.0,3.5,4.0和7.0ng/ml。这些正常值范围的敏感性、特异性及有效率分别为92.4%,91.2%和84.3%。奥地利的研究45~49岁及50~59岁男性血清PSA浓度正常高限分别为2.5ng/ml和3.5ng/ml。不少研究对于血清PSA 4.0~10ng/ml者可以用游离PSA百分数来增加PSA测定的敏感性。一般来说游离PSA增加见于前列腺良性增生,游离PSA在前列腺癌病人中则减少。因此如果游离PSA>25%的病人很可能(小于10%的概率)没有前列腺癌,如果<10%,病人则很有可能(60%~80%的概率)患有前列腺癌,这个时候做前列腺活检就很有意义。
    2.避免危险因素 这方面很难做到。因为明确的危险因素有多种,遗传、年龄等是无法避免的,但是潜在的环境危险因子如高脂饮食、镉、除草剂及其他未能确定的因子则可能避免。现已知大约60%的致前列腺癌的因素来自生存环境。来自瑞典研究表明职业因素与前列腺癌有关,有统计学上显著危险性的职业为农业、相关的工业性制皂和香水及皮革工业,所以农民、制革工人和这些行业的管理工作人员均有显著的发病率增加。此外接触化学药品、除草剂、化肥的人员均增加前列腺癌的危险。据新西兰的报道,食物中含有抗氧化物的鱼油能保护并降低前列腺癌的危险。台湾报道饮水中的镁含量能预防前列腺癌。另外坚持低脂肪饮食、多食富含植物蛋白的大豆类食物、长期饮用中国绿茶、适当提高饮食中微量元素硒和维生素E的含量等措施也可以预防前列腺癌的发生。
    3.化学预防 根据药物的干涉方式化学预防可分为以下几种主要类别,如肿瘤发生抑制剂、抗肿瘤生长的药物以及肿瘤进展抑制剂等。由于前列腺癌的发生、发展是一个长期的过程,因此我们可以用药对前列腺癌的发生和发展进行化学预防或药物抑制。例如非那甾胺可以抑制睾酮转变成对前列腺作用大的活性物——双氢睾酮,因此其有可能抑制睾酮对前列腺癌细胞的促生长作用,目前这一作用仍在临床研究观察中,有待证实。其他药物如视黄醛等具有促进细胞分化、抗肿瘤进展的作用,也正在临床研究中,有可能成为潜在的化学预防用药。
  • +流行病学
    流行病学:
    前列腺癌的发病率有明显的地理和种族差异,加勒比海及斯堪的纳维亚地区最高,中国、日本及前苏联国家最低;美国黑人前列腺癌发病率为全世界最高。前列腺癌中位年龄为72岁,高峰年龄为75~79岁。美国70%以上的前列腺癌患者年龄都超过65岁,50岁以下男性很罕见,但是大于50岁,发病率和死亡率就会呈指数级增长。39岁以下的男性,患前列腺癌的可能性为0.005%,40~59岁年龄段增至2.2%(1/45),60 ~79岁年龄段增至13.7%(1/7)。国内前列腺癌的发病率显著上升,但存在城乡地区差异,大城市发病率已逐步接近发达国家水平。
    临床无症状而于尸检或其他原因检查前列腺时发现的为潜伏癌,即组织学证实为前列腺癌,但不发展成为临床癌。前列腺潜伏癌的发病率在25% ~40%。对前列腺增生症手术标本进行病理检查,发现有癌病灶者称为偶发癌,占前列腺增生症手术的8%~22%,我国统计为4.9%。
  • +病因
  • +发病机制
    发病机制:
    1.病因学说
    (1)激素学说:雄激素的调控失衡与前列腺癌的发病有直接关系。已知青春期前切除睾丸者,不发生前列腺癌,前列腺癌患者切除两侧睾丸或抗雄激素治疗后,可以抑制或延缓其发展。
    (2)癌基因学说:正常生物细胞中存在着原癌基因及抑癌基因。原癌基因的活化和抑癌基因的失活在恶性肿瘤的发生和发展中起重要作用。但正常细胞恶变成肿瘤细胞,要经历很多复杂过程,需要几种癌基因及抑癌基因的共同参与及协同作用(即多因子多阶段学说)。在一种肿瘤组织中检出多个癌基因或抗癌基因产物的表达,就证明了这一点。
    2.发病部位 据Mc Neal观察,前列腺分为4个区,即前列腺前纤维肌肉基质区、外周区、中央区、移行区。外周区占75%左右,是前列腺癌的主要发生区。
    3.前列腺癌最常见的病理类型是腺癌,占64.8%~98%。腺癌的特征是前列腺管腔衬以微腺泡增生样结构,没有基底细胞,其中一部分细胞以核变大为主。前列腺上皮肉瘤(PIN)细胞学上达到恶性标准,但结构上未达到,PIN有低级别和高级别两种,高级别PIN属于癌前病变。
    免疫组织化学技术的应用对前列腺癌的病理诊断有辅助价值,其中以PSA和基底细胞特异性角蛋白(Clone 34β-E12)最有意义。PSA染色可以区别前列腺原发腺癌和转移腺癌,或移行细胞癌侵及前列腺导管。基底细胞特异性角蛋白可以鉴别非典型增生、高级别PIN与腺癌。
    Gleason分级系统是应用最为广泛,其主要依据低至中倍镜下的腺体结构变化,而与高倍镜下癌细胞学特征关系不大。Gleason系统分为主要分级和次要分级,其形态特征为:
    (1) 1级:结节界限清楚,由一致的单个、分开、排列紧密的腺体组成。
    (2) 2级:肿瘤界限清楚,癌组织在边缘扩展至周围前列腺。腺体单个、分开,排列疏松,不如1级时一致。
    (3) 3级:癌组织侵入前列腺,腺体大小和外形显著不同,许多腺体较1、2级小。分界清楚的筛状结构也分在3级。
    (4) 4级:腺体主要由融合的腺体组成参差不齐的浸润边缘。
    (5) 5级:无腺体分化,或伴有实心细胞巢、单个浸润细胞、癌巢或伴中心坏死。
    主要分级加上次要分级就是Gleason评分。若只有一种分级存在,该分级×2即为Gleason评分,这种情况在活检标本中很常见。Gleason评分有5级(1代表分化最好,5代表分化最差),总分从2(1+1)分到10(5+5)分。
    WHO根据腺管分化进行分级:①高分化癌:由单纯的腺体形成,腺体可大可小,亦可伴有乳头状结构;②中分化癌:呈筛状结构或互相融合的腺体;③低分化癌:仅有极少量腺管或发育不良的腺管;④未分化癌:无腺管成分可见。低分化癌与未分化癌较难区别而合并在一起。
  • +临床表现
    临床表现:
    前列腺癌无特异的临床表现,症状可归纳为膀胱出口梗阻症状、局部浸润症状和转移症状。早期前列腺癌常无梗阻症状,只有当肿瘤体积大至压迫尿道时,才可出现,与前列腺增生症(BPH)所引起的膀胱口梗阻症状不易区别。
    前列腺癌向尿道浸润可引起血尿,不具特异性。尿道外括约肌受肿瘤侵犯时,可出现尿失禁。精囊受侵犯时可出现血精,但少见,老年男性出现血精应怀疑前列腺癌可能。肿瘤向后侵犯直肠可引起排便异常。
    骨骼的局部疼痛是最常见的癌转移性症状,其中以骨盆和腰椎最常见,可引起病理性骨折。前列腺癌致淋巴结转移发生率很高,但常难以发现。当转移淋巴结增大压迫相应器官或引起淋巴回流障碍时才表现出相应的症状。其他器官和组织的发生率很低,如肝、肺等。
  • +并发症
    并发症:
    主要是泌尿系梗阻以及癌转移。
  • +实验室检查
    实验室检查:
    1. 直肠指诊(DRE) 直肠指诊对前列腺癌的诊断和临床分期具有重要意义。检查时要注意前列腺大小、外形、有无不规则结节、中央沟情况;肿块大小、活动度、硬度及精囊情况。前列腺增大、表面平滑、中等硬度者多为增生,触到硬结者应疑为癌。50岁以上男性每年至少做一次直肠指诊筛选前列腺癌。
    早期前列腺癌(T2a期)直肠指诊时仅能触及结节而表面尚光滑(肿瘤未侵及包膜)。T2b期前列腺癌直肠指诊在触及结节同时可触及病变一侧前列腺增大。T3期前列腺癌直肠指诊不仅可触及坚硬的结节,而且常因包膜受累而结节表面粗糙,致前列腺外形不正常,同时可触及异常的精囊,但前列腺活动尚正常。T4期前列腺癌直肠指诊前列腺不但体积增大、变硬、表面粗糙、精囊异常,并且前列腺固定且边界不清。
    直肠指诊触及的前列腺硬结应与肉芽肿性前列腺炎、前列腺结石、前列腺结核、非特异性前列腺炎和结节性BPH相鉴别。此外,射精管病变、精囊病变、直肠壁静脉石、直肠壁息肉或肿瘤也可在直肠指诊时误诊为前列腺肿瘤。
    2. 前列腺特异性抗原(prostate specific Antigen,PSA) PSA是由237个氨基酸组成的单链糖蛋白,分子量约为34kDa,由前列腺上皮细胞分泌产生,功能上属于类激肽释放酶的一种丝氨酸蛋白酶。目前比较一致的观点是血清PSA水平0~4.0ng/ml为正常值范围。连续2次以上血清PSA>4.0ng/ml定为异常。PSA>10.0ng/ml发生前列腺癌的可能性大于50%,PSA在4~10ng/ml时,发生前列腺癌的可能性约25%。一般认为PSA>4.0ng/ml有活检指征,也有将标准降到2.5ng/ml,有报道PSA<0.5ng/ml的人群中前列腺癌的检出率为6.6%,而且其中包括有低分化肿瘤。PSA对前列腺癌早期诊断、分期预后、评价疗效、随访观察的临床意义重大,但目前欧美地区的专家对PSA筛查带来的过度诊断与治疗存在争论。
    PSA检测应在前列腺按摩后1周,直肠指诊、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后,射精24小时后,前列腺穿刺一个月后进行。急性前列腺炎、尿潴留等会影响PSA的结果。
    对50岁以上男性进行常规PSA筛查,75岁以上的男性可不作为常规筛查。如有直肠指诊异常,或出现临床转移征象(如骨痛、骨折、影像学异常等)应进行PSA检查。有前列腺癌家族史的男性应从45岁开始筛查。
    游离PSA(free PSA,fPSA):当血清PSA介于4~10ng/ml时,fPSA水平与前列腺癌的发生率可能呈负相关。PSA 4~10ng/ml,fPSA/tPSA在0~10%之间,前列腺癌的发生率达56%; fPSA/tPSA>25%,前列腺癌的发生率为8%。对PSA 4~10ng/ml的患者,推荐fPSA/tPSA<25%为前列腺穿刺活检的依据。
    PSA密度(PSA density,PSAD):即血清PSA浓度与超声检查测定的前列腺体积的比值(PSA单位为ng/ml,前列腺体积单位为ml),正常PSAD<0.15,PSAD可辅助鉴别前列腺增生症和前列腺癌。但前列腺体积的计算或测量存在差异,因此PSAD仅作临床参考。
    PSA速率(PSA velocity,PSAV):即连续观察血清PSA浓度的变化。前列腺癌的PSAV显著高于前列腺增生症和正常组。其正常值为PSAV<0.75ng/(ml·y)。因此PSAV可区分早期前列腺癌和前列腺增生症。在两年内至少检测三次PSA,PSAV=[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)]/2。PSAV>0.75 ng/(ml·y),怀疑前列腺癌可能。PSAV比较适用于PSA值较低的年轻患者。
    不同年龄组的男性PSA值不同,前列腺癌的检测应选用年龄特异PSA参考值,对提高早期诊断率亦有重要意义(表88-1)。
    表88-1 年龄与PSA的关系
    年龄(岁)血PSA正常范围
    Oesterling等Dalkin等
    40~490~2.5 
    50~590~3.50~3.5
  • +其他辅助检查
    其他辅助检查:
    1.影像学检查 经直肠超声检查(TRUS)是前列腺癌影像学检查的重要方法之一,但超声检查对前列腺癌诊断的特异性较低。超声检查中前列腺癌多表现为前列腺外周带的低回声改变,外形不对称、回声不均匀、中央区和外周区界限不清和包膜不完整。精囊受侵犯也可在超声检查中发现。低回声病灶要与良性前列腺增生结节、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死和前列腺萎缩等鉴别。部分前列腺癌表现为等回声,在超声上不能发现。
    静脉尿路造影(IVU)对诊断前列腺癌本身并无特殊意义,早期前列腺癌除非有血尿症状,一般不需要行IVU检查。前列腺癌骨转移者可以在X线片中发现。
    前列腺癌的CT主要表现为增强扫描时癌灶呈现增强不明显的低密度区,被膜显示不规则。CT对于早期前列腺癌的诊断敏感性明显低于MRI,不用于前列腺癌的普查,但可以显示前列腺周围组织和盆腔淋巴结,协助临床分期的判断。
    MRI对前列腺的检查优于其他影像学方法。前列腺癌MRI的典型表现是在T2加权像上高信号的前列腺外周带内出现低信号的缺损区。T1加权像上肿瘤信号均匀,与正常前列腺难以区别。MRI可显示前列腺包膜和周围组织、盆腔淋巴结及骨转移的病灶,对临床分期的判断很有帮助。MRI弥散成像技术可根据水分子在前列腺癌组织和前列腺增生及正常组织中弥散差异来发现前列腺癌,对早期诊断前列腺癌有一定价值。一项研究显示磁共振弥散成像技术诊断早期前列腺癌的敏感性为71.9%,优于经直肠超声的22.8%。
    放射性核素骨扫描诊断前列腺癌骨转移敏感性较X线检查高,能比X线早3~6个月发现转移灶,但也有假阳性结果,如关节炎、陈旧性骨折、骨髓炎、骨手术后等。X线检查可以帮助鉴别。血PSA可帮助诊断骨转移,敏感性较高。PSA<20ng/ml者,骨扫描少有异常发现。
    2.腹腔镜盆腔淋巴结活检术(LPLND) 腹腔镜下盆腔淋巴结切除术可以准确判断淋巴结转移情况,适合于Gleason评分>6或PSA>20ng/ml,但尚无转移证据的患者。
    3.穿刺活检 病理检查是诊断前列腺癌的“金标准”。前列腺穿刺路径主要有经会阴和经直肠两种,前列腺穿刺活检可在直肠指诊引导和(或)各种影像学检查引导下进行,推荐经直肠超声(TRUS)引导下的前列腺系统穿刺。
    系统穿刺是将前列腺人为分割为若干区域,并对每个区域进行穿刺活检,并保证每针间距尽可能相当;此外,还可以采用体外定位模板配合进行穿刺,目的是抵消操作时在每针间距控制上可能存在的人为误差。传统的系统穿刺活检为六针穿刺法,即左右叶各三针。目前多推荐在前列腺穿刺活检前先做前列腺MRI,常规穿刺10针及以上,活检范围包括前列腺移行区、外周带中线、外周带尖部及两个后外侧叶。
    靶向穿刺是利用包括超声或磁共振等影像学技术进行引导,针对影像学异常区域进行有目的的穿刺;提高穿刺准确性,减少不必要的穿刺针数,从而降低穿刺并发症的发生。时下主要使用的图像引导方式包括:超声弹性实时成像、磁共振-超声图像融合技术等。后者主要步骤包括:①在穿刺前对患者进行前列腺MR扫描,将所获得图像导入到具备图像融合功能的新一代超声仪中;②穿刺中B超探头引导时,利用体外磁感定位仪将磁共振图像与超声图像进行定标、匹配;③最后,当超声显示前列腺时即可在屏幕上实时获取所对应层面的MR图像而方便识别病灶,针对MR所示病灶位置进行有目的的穿刺活检。
    前列腺穿刺活检前患者停止使用抗凝剂5~7天,经直肠途径的检查前2~4小时清洁肠道,适当应用抗生素。
    前列腺穿刺活检的指征:①直肠指诊异常,任何PSA值;②PSA>10ng/ml,任何f/t PSA和PSAD值;③PSA:4~10ng/ml,f/t PSA异常或PSAD值异常;④PSA:4~10ng/ml,f/t PSA和PSAD值正常,B超发现前列腺低回声结节和(或)MRI发现异常信号;⑤PSA:4~10ng/ml,f/t PSA和PSAD值正常,穿刺或严密随访。
    第一次前列腺穿刺阴性结果,需要重复穿刺的指征如下:①PSA>10ng/ml,任何f/t PSA和PSA密度值;②PSA:4~10ng/ml,f/t PSA或PSA密度值异常,或直肠指诊和B超异常;③PSA:4~10ng/ml,f/t PSA、PSA密度、直肠指诊、B超均正常,则每月复查PSA。如PSA连续2次>10ng/ml,应再穿刺;④非典型性增生或高级别前列腺上皮肉瘤(PIN)。
    重复穿刺间隔时间尚有争议,目前多为1 ~3个月。
    4.前列腺癌分期和危险因素 正确的临床分期是选择合适治疗方法和评价预后的指南。通过DRE、PSA、骨扫描、CT、MRI以及淋巴结切除来判断临床分期。AJCC的TNM分期系统被广泛采用(表88-2)。
    表88-2 前列腺癌TNM分期(AJCC,2002年)
  • 原发肿瘤(T) 
    临床病理(pT)*
    临床病理
    注:*穿刺活检发现的单叶或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c;**侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定为T3,非T2;***不超过0.2cm的转移定为pN1mi;****当转移多于一处,为最晚的分期
    续表
    分期编组    
    Ⅰ期T1aN0M0G1
    Ⅲ期T3N0M0任何G
    病理分级    
    Gx病理分级不能评价
    T分期表示原发肿瘤的局部情况,主要通过DRE和MRI来确定,前列腺穿刺阳性活检数目和部位、肿瘤病理分级和PSA可协助分期。
    N分期表示淋巴结情况,只有通过淋巴结切除才能正确地了解淋巴结转移情况。N分期对准备采用根治性疗法的患者是重要的,分期低于T2、PSA<20ng/ml和Gleason评分<6的患者淋巴结转移的机会小于10%,可保留淋巴结切除手术。
    M分期主要针对骨骼转移,骨扫描、MRI和X线是适合的检查方法。对病理分化较差(Gleason评分>7)或PSA>20ng/ml的患者,应常规行骨扫描。
    根据血PSA、Gleason评分和临床分期将前列腺癌分为低、中、高危三类,对治疗选择和预后评价有帮助(表88-3)。
    表88-3 前列腺癌分为低、中、高危评价标准
     低危中危高危
    PSA(ng/ml)<1010~20>20
  • +诊断
    诊断:
    直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法。最初可疑前列腺癌通常由直肠指检或血清前列腺特异性抗原(PSA)检查后再决定是否进行前列腺活检。临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性穿刺活检取得组织病理学诊断得以确诊。少数病人是在前列腺增生手术后病理中偶然发现前列腺癌。
  • +鉴别诊断
    鉴别诊断:
    1.前列腺增生症 前列腺增生症亦可出现与前列腺癌相似的症状。但前列腺呈弥漫性增大,表面光滑,有弹性、无硬结;碱性磷酸酶、酸性磷酸酶无变化,PSA、fPSA值一般在正常范围;超声断层检查前列腺体积增大,前列腺内光点均匀,前列腺包膜反射连续,与周围组织界限清楚。
    2.前列腺结石 因前列腺有质地坚硬的结节与前列腺癌相似。但直肠指检时,可见前列腺质韧,扪及结石质硬有捻发感,盆腔摄片可见前列腺区结石阴影。
    3.前列腺结核 有前列腺硬结,似与前列腺癌相似。但病人的年龄较轻,有生殖系统其他器官如精囊、输精管、附睾的结核病变或有泌尿系统结核症状,如血尿、尿频、尿急、尿痛、尿道内分泌物、血精等。结核性结节为局部浸润,质地较硬。尿液、前列腺液、精液内有红、白细胞。X线平片可见前列腺钙化阴影。前列腺活组织检查可见典型的结核病变等。而癌肿结节有坚硬如石之感,且界限不清,固定。
    4.前列腺肉瘤 与前列腺癌症状相似。但前列腺肉瘤发病率青年人较高,其中小儿占1/3。病情发展快,病程较短。直肠指诊检查前列腺肿大,但质地柔韧,软如囊性,多伴有肺、肝、骨骼等处转移的临床症状。
    5.非特异性肉芽肿性前列腺炎 直肠指诊时前列腺有结节,易与前列腺癌相混淆。但硬结的发展较快,呈山峰样突起。由上外向下内斜行,软硬不一,但有弹性。X线片和酸性磷酸酶、碱性磷酸酶正常,但嗜酸性粒细胞明显增加。抗生素及消炎药治疗1~2个月,硬结变小。前列腺硬结穿刺活检,镜下有丰富的非干酪性肉芽肿,充满上皮样细胞,以泡沫细胞为主,周围有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞。腺管常扩张破裂,充满炎症细胞。
  • +治疗
    治疗:
    1.等待观察 等待观察指主动监测前列腺癌的进程,在出现疾病进展或临床症状明显时给予其他治疗。等待观察的适应证:①低危前列腺癌和预期寿命短的患者;②晚期前列腺癌患者:仅限于治疗伴随的危险和并发症大于延长生命和改善生活质量的情况。禁忌证:①预期寿命较长的高危肿瘤患者;②在等待观察时有进展或转移的证据。选择等待观察的患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。
    对临床局灶性前列腺癌(T1-3,Nx或N0,Mx或M0)适合根治性治疗的患者但选择等待观察的需要规律的随访:每6个月DRE和PSA检查;如果首次活检<10点或检查不一致(如在活检阳性处的对侧触及肿瘤),需要在明确诊断的6个月内重复前列腺穿刺活检;如果初始活检>10点,在18个月内重做前列腺穿刺活检,并循环;临床检查和肿瘤标记物提示任何疾病进展的证据需要重新活检。
    等待观察的有利之处:避免根治性疗法的不良反应;保持生活质量/正常活动;减少对小的静止肿瘤的不必要治疗和减少初始的医疗费用。
    等待观察的不足之处:进展和(或)转移的危险;后续治疗可能更强烈、不良反应增多;焦虑增加;要求定期的检查和周期性活检;前列腺癌长期自然病史的不确定;对周期性影像学检查的时机和价值目前尚不明确。
    2.前列腺根治性切除术 前列腺根治性切除术是治疗局限性前列腺癌最有效的方法,适合于可能治愈的局限于前列腺的肿瘤,即临床T1和T2期肿瘤。近年来越来越多的证据显示,前列腺癌根治术对于有局部晚期和盆腔淋巴结转移的前列腺癌仍然具有重要治疗价值,可以提高这类患者的生存率。对有骨寡转移(<5)病灶的患者,少数机构在评价根治切除的疗效。前列腺癌根治术的适应证较过去有所拓展。目前认为同时满足以下3条的患者适合行前列腺癌根治术:①T1-2,根治术的最佳适应证,T3-4或N1,单纯根治术难以达到根治目的,根治术可作为多学科综合治疗的一部分;②预期寿命超过10年;③身体状况良好,没有严重的心肺疾病,能耐受根治术。
    手术禁忌证有:患有显著增加手术危险疾病,如严重的心血管和呼吸系统疾病,严重出血倾向或血液凝固性疾病,已有淋巴结转移或骨转移,预期寿命不足10年。
    手术有三种主要术式,传统的经会阴和经耻骨后(逆行切除和顺行切除)开放手术、腹腔镜手术及机器人辅助前列腺癌根治术。开放手术推荐经耻骨后前列腺根治性切除。手术包括盆腔淋巴结切除、根治性前列腺切除和尿道重建。淋巴结切除范围为髂动脉和静脉周围的纤维脂肪组织,下至腹股沟管,后至闭孔神经后方。根治性前列腺切除范围包括完整的前列腺、双侧精囊、双侧输精管壶腹段和膀胱颈部。尽量保留神经血管束。如果发现肿瘤侵犯神经血管束,则不予保留。最后完成膀胱和尿道的吻合。
    腹腔镜手术有经腹腔途径和经腹膜外途径,手术的要求与开放手术一致,疗效与开放手术类似,优点是损伤小、解剖结构清晰,但是技术比较复杂。机器人辅助系统(达芬奇系统)简化了腹腔镜技术。
    经会阴穿刺活检者可等待4~6周,经直肠穿刺活检者应等待6~8周,经尿道前列腺切除术者等待12周,再行手术,可能降低手术难度和减少并发症。
    围术期死亡率为0~2.1%。主要并发症有术中严重出血、术后阴茎勃起功能障碍、尿失禁、膀胱尿道吻合口狭窄、直肠损伤、尿道狭窄、深静脉血栓、淋巴囊肿、尿瘘和肺栓塞。腹腔镜手术还可能发生穿刺口种植转移、中转开放手术、空气栓塞、高碳酸血症和穿刺口切口疝等。
    3.放射治疗 放射治疗通过放射线的直接效应或间接通过产生自由基来破坏DNA双链。当肿瘤细胞分裂时,由于其DNA的完整性受损,无法进行细胞分裂而死亡;而不分裂的肿瘤细胞则可以存活较长时间。一般细胞在M期和G2期对放射线较敏感,而S期的细胞则较不敏感。前列腺癌的放射治疗有外放射和近距离放疗。
    (1) 外放射治疗(EBRT):对早期前列腺癌放射治疗可达到治愈的目的,肿瘤局部控制率和10年无病生存率与前列腺根治性切除术相似。放疗的并发症较少、生存质量较高。对局部晚期前列腺癌可采用放射治疗结合内分泌治疗。三维适形放疗(3D-CRT)和调强放疗(IMRT)等逐渐成为前列腺癌放疗的主流技术,能提高疗效、明显降低不良反应。
    外放射治疗适用于T1a~T4期的前列腺癌患者。治愈性放疗针对T1~2N0M0期前列腺癌。对T3和T4期前列腺癌以及根治术后切缘阳性或PSA复发的患者可采用辅助放疗。对前列腺癌有淋巴结转移或骨转移的患者采用姑息性放疗,缓解症状。
    外照射采用60Co或高能X线,先通过MRI或CT来确定前列腺和周边正常组织范围,然后采用计算机辅助治疗计划系统设计出计划目标区域,计算中央面肿瘤及周边正常组织的剂量分布,利用计算机断层资料并参考患者解剖标志,将放疗区域划入定位片上。对前列腺采用前、后及两侧野的四野照射技术,根据临床分期和病理分级决定是否包括精囊及周边组织、是否进行全骨盆放疗。
    三维适形放疗通过计算机治疗计划系统使放射线高剂量区在体内分布到三维图像上并与被照射靶区形态一致。适形放疗可以提高肿瘤局部的照射剂量及靶区的照射总量,最大限度地减少照射正常组织,提高局部控制率并降低并发症。
    调强放疗通过在直线加速器上安装最新多叶光板及专用软件,经计算机精确计算,给予目标区域内肿瘤及邻近正常组织不同的放射剂量,减少对直肠和膀胱的不良反应。
    T1a期肿瘤,只需照射前列腺。T1b~T3期肿瘤的计划靶体积应包括前列腺、精囊及周围0.5~0.7cm范围内的组织,同时应考虑周围器官移动和位置变化。出现淋巴结转移时建议行盆腔淋巴结照射。
    不同分期患者所需的最小照射剂量:T1a期64~66Gy;T1b~T2期66~70Gy;T3期70~72Gy;T1~T3期根治术切缘阳性66~70Gy;根治术后复发:70 ~72Gy;T4期的姑息性放疗:50~65Gy。随着照射剂量的递增,局部控制率升高,但是临床上一般不应用大剂量照射,避免明显的不良反应。常规放疗是每周照射5次,每天照射剂量为1.8 ~2Gy,至累积量达到目标剂量。
    外放射对局限性前列腺癌(T1-2cN0M0)的疗效较好。对低危组(T1a-2aN0M0、Gleason评分≤6和PSA<10ng/ml),治愈性放疗的推荐剂量为70~72Gy,疗效与根治性前列腺切除术相似。中危组(T2bN0M0或Gleason评分6~7分或PSA 10~20ng/ml)的照射剂量在76~81Gy之间,可提高T1c~T3期患者的5年无生化复发率。最佳照射剂量目前尚未定论,78Gy可能比较合适。高危组(T2cN0M0或Gleason评分>7分或PSA>20ng/ml)患者提高照射剂量的同时应用辅助性内分泌治疗可以提高肿瘤特异生存。
    对局部晚期前列腺癌(T3-4N0M0,T1-4N1M0,病理分期为pT3N0M0)可采用放疗加内分泌治疗方法,放疗前先采用内分泌治疗的新辅助方式,目的使肿瘤体积明显缩小。新辅助内分泌治疗的疗程多长目前没有定论。放疗期间或放疗后加内分泌治疗的辅助方式,辅助内分泌治疗提高局部控制率、无肿瘤生存和总生存率。T2c-3N0-x且Gleason 2~6分患者,在放疗前和放疗期间短时间应用内分泌治疗能提高总生存率。
    前列腺根治性切除术后切缘阳性或PSA复发时,可采用辅助放疗,对pT3N0期的患者根治性切除后即刻放疗能提高5年生存率。
    对前列腺癌盆腔扩散、淋巴结转移和骨转移的晚期患者,在内分泌治疗的同时可考虑采用姑息性放疗,缓解症状。
    外放射治疗常见的不良反应有下尿路刺激征、尿道狭窄、出血性膀胱炎、膀胱瘘、血尿、尿失禁、放射性直肠炎等。急性放疗副作用多发生在放疗第三周,并在治疗结束约数天后消失。慢性副作用在放射治疗后三个月发生,多因放射治疗对血管及结缔组织损伤引起,放射治疗剂量愈高会增加慢性副作用概率。
    (2) 近距离放疗(brachytherapy):通过三维治疗计划系统的准确定位,将放射性粒子植入到前列腺内,提高前列腺局部的放射剂量,而减少对直肠和膀胱的放射损伤。目前国内使用碘-125 (125I)和钯-103(103Pd)做永久性粒子植入,两者的半衰期分别为60天和17天,粒子能量低,穿透距离短,不需要特殊防护。
    近距离治疗的治疗指征:①临床分期为T1~T2a;②Gleason评分2~6分;③PSA<10ng/ml。
    近距离治疗联合外放疗的治疗指征:①临床分期为T2b和T2c;②Gleason评分8~10;③PSA>20ng/ml;④周围神经侵犯;⑤多点活检的病理为阳性;⑥MRI证实前列腺包膜外侵犯。
    对于Gleason评分为7分,或PSA 10~20ng/ml的患者根据近距离放疗的结果决定是否联合外放疗。对治疗前前列腺体积>60ml的患者,先使用雄激素阻断,使前列腺缩小,然后开始近距离治疗。
    近距离放疗的禁忌证:①预期生存小于5年;②TURP后前列腺缺损较大;③全身情况差;④有远处转移。
    既往有TURP史、前列腺中叶突出、严重糖尿病和多次盆腔放疗及手术史是相对禁忌。
    单一近距离治疗的患者,125I的处方剂量为144Gy,103Pd为115~120Gy;联合外放疗者,外放疗的剂量为40~50Gy,125I和103Pd的照射剂量分别调整为100~110Gy和80~90Gy。外放疗和近距离治疗的次序对疗效无影响。
    近距离放疗常见的并发症有尿路刺激征,如尿频、尿急和尿痛,尿潴留,尿失禁,尿道狭窄,直肠刺激症状,直肠炎,严重时会发生直肠溃疡甚至于前列腺直肠瘘。
    4. 内分泌治疗 1941年,Huggins和Hodges发现手术去势和雌激素可延缓转移性前列腺癌的进展,证实了前列腺癌对雄激素有依赖性。前列腺细胞在无雄激素刺激的情况下会发生凋亡。人体90%以上的雄激素来源于睾丸,5%~10%由肾上腺产生。下丘脑-垂体-性腺轴调控雄激素的产生。下丘脑分泌的黄体生成素释放激素(LHRH)刺激垂体分泌黄体生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH),刺激睾丸的间质细胞分泌睾酮。
    内分泌治疗的目的在于降低体内雄激素水平、抑制肾上腺来源的雄激素合成、抑制睾酮转化为双氢睾酮以及阻断雄激素与受体的结合,促使前列腺癌细胞凋亡或抑制生长。目前主要通过下列两种途径达到雄激素阻断的目的:①抑制或去除睾酮产生:手术去势或药物去势;②阻断雄激素与受体结合。其他次要的方法有抑制肾上腺来源的雄激素(酮康唑等)以及抑制睾酮转化为双氢睾酮(5-α还原酶抑制剂)。内分泌治疗是局部晚期前列腺癌和转移性前列腺癌的主要治疗方法,可作为根治性手术或放疗前使用的新辅助治疗,根治性手术或放疗后的辅助治疗,以及在治愈性治疗后局部复发或进展后的治疗。
    (1) 去势治疗:手术去势为双侧睾丸切除或包膜下睾丸切除,去势后血睾酮水平迅速下降至术前水平的5%~10%,PSA亦迅速下降。手术可在局麻下完成,并发症少。主要的不良反应是对患者的心理影响。
    药物去势指采用人工合成的黄体生成素释放激素类似物(LHRH-a)。LHRH-a与垂体的LHRH受体有高度的亲和力,作用能力比LHRH更强和更长。给药初期可刺激垂体产生LH和FSH,使睾酮水平上升,在1周时达到最高点。随后垂体的LHRH受体逐步丧失敏感性,LH和FSH分泌停止,睾酮的水平逐渐下降,至3~4周时可达到去势水平。但有10%的患者睾酮不能达到去势水平。在用药初期由于睾酮水平的一过性升高,可使转移性症状如骨痛或排尿困难等加重,称为LHRH-a治疗的“闪烁现象”(flare-up),应在注射开始前两周先给予抗雄激素药物。对于已有骨转移引起脊髓压迫的患者,慎用LHRH-a,可选择迅速降低睾酮水平的手术去势。LHRH-a的疗效与手术去势相当。主要不良反应是勃起功能障碍和性欲丧失。目前国内主要应用的有:戈舍瑞林(诺雷德,zoladex):每28天在皮下注射3.6mg,3个月的长效剂型为10.8mg;亮丙瑞林(抑那通,enantone):每28天在皮下注射3.75mg,3个月的长效剂型为11.25mg;曲普瑞林(达菲林,triptorelin):每28天在皮下注射3.75mg,3个月的长效剂型为15mg。
    雌激素的作用有减少LHRH的分泌,直接抑制睾丸间质细胞功能,减少雄激素产生,同时抑制雄激素活性,对前列腺细胞有直接毒性。己烯雌酚常用剂量1 ~3mg/d,可以达到与去势相同的效果,但心血管方面的不良反应明显增加。由于副作用更小的LHRH-a出现,雌激素已不再作为一线治疗药物用于前列腺癌的内分泌治疗。但是,雌激素在前列腺癌的二线内分泌治疗中仍然起着重要作用,为减少心血管方面的不良反应,需同时应用低剂量华法林(1mg/d)或阿司匹林(75~100mg/d)预防。
    (2) 抗雄激素药物:抗雄激素药物有类固醇类和非类固醇类两大类。类固醇类抗药物主要是孕激素类药物,机制为阻断前列腺的雄激素受体同时抑制垂体释放LH,减少睾酮分泌达到去势水平。长期单药使用,睾丸会逃逸垂体的控制作用而使睾酮水平逐渐回升,长期疗效不如去势治疗稳定。代表药物有醋酸环丙孕酮(cyproteron acetate),100mg口服,每日2次。不良反应有胃肠道症状及男性乳房发育。
    国内已上市的非类固醇类抗雄激素药物有2种:①氟他胺(flutamide,fugerel,福至尔)250mg口服,每日3次。常见副作用为腹泻,可出现乳房女性化。单独使用疗效不如与LHRH-a或手术去势联合应用好。②比卡鲁胺(bicalutimide,casodex,康士得)50mg口服,每日1次,与LHRH-a联合使用时。也有150mg每日针对局部晚期的前列腺癌。
    (3) 全雄激素阻断(或最大限度雄激素阻断,total or maximum androgen blockade,TAB or MAB):指手术或药物去势联合抗雄激素药物,最大限度地阻断睾丸和肾上腺来源的雄激素。根据文献报道的27项临床试验结果的荟萃分析认为手术或药物去势联合非类固醇类抗雄激素药物的方法相比单一去势治疗,PSA复发率低,总生存期延长3~6个月。采用比卡鲁胺的全雄激素阻断可使死亡风险降低20%,同时相应延长无进展生存期。但是不良反应和治疗费用要高于单一去势治疗。
    全雄激素阻断的患者出现进展时,停用氟他胺或比卡鲁胺4~6周后,约1/3的患者出现临床症状的好转和PSA下降,可持续4月至1年,这一现象称为“抗雄激素撤除综合征”(antiandrogen withdraw syndrome)。
    (4) 间歇内分泌治疗(intermittent hormonal therapy,IHT):指内分泌治疗一段时间,患者临床症状和PSA稳定后,暂停治疗,当PSA再次升高后,予以新一轮内分泌治疗。间歇治疗的目的在于提高患者的生活质量,降低治疗费用,有可能延长雄激素依赖的时间。间歇内分泌治疗的适应证与持续内分泌治疗的基本相同,可能更适合局限性前列腺癌或经治愈性治疗后局部复发的病例,最佳的适应证目前还没有确定。间歇治疗在治疗期仍推荐全雄激素阻断的方法,当PSA≤0.2ng/ml后,维持治疗3 ~6个月,可以考虑停药。重启治疗的标准没有定论,文献报道的有PSA>10ng/ml,PSA>20ng/ml,国内推荐PSA>4ng/ml为治疗开始。
    (5) 新辅助内分泌治疗(neoadjuvant hormonal therapy,NHT):指在根治性手术或放疗前给予一段时间的内分泌治疗,目的在于缩小前列腺体积、降低临床分期,降低手术的切缘阳性率。新辅助治疗针对T2和T3a期的肿瘤,目前多推荐采用全雄激素阻断3~9个月。文献对根治手术的新辅助治疗存在争论,能否改善总体生存期还未有定论。
    (6) 辅助内分泌治疗(adjuvant hormonal therapy,AHT):指在根治性手术或治愈性放疗后给予内分泌治疗,目的在于治疗前列腺切缘的残留病灶、淋巴结转移以及微小转移病灶。辅助治疗针对根治性手术后切缘阳性、淋巴结阳性、病理分期为T3(pT3),局限性前列腺癌(T2期)伴高危因素的患者行根治性手术或治愈性放疗后,局部晚期前列腺癌放疗后。辅助内分泌治疗应在手术或放疗后即刻开始,单用去势或抗雄激素药物或全雄激素阻断均可。采用间歇还是持续治疗没有定论。
    5.试验性局部治疗 前列腺癌的试验性局部治疗包括:冷冻治疗、高强度聚焦超声和组织内肿瘤射频消融,这些方法对临床局限性前列腺癌的疗效还需要更多长期的多中心临床研究资料来评价。
    (1) 冷冻治疗:是利用低温技术使局部组织迅速降到-160 ~-190℃,导致细胞蛋白变性、脱水;细胞内外的冰晶形成均可直接导致细胞膜破裂;小血管痉挛、血流淤滞,导致血栓形成和微循环障碍;最终造成组织缺血、坏死而脱落。现代的冷冻治疗在经直肠超声引导下,将12~15根17G的冷冻探针插入前列腺,准确地冷冻并破坏前列腺及其癌组织,减少损伤周围组织,同时在尿道外括约肌和膀胱颈等部位放置温敏计进行温度监测,并用细导管将温热的液体导入尿道,防止低温损伤。目前氩氦联合应用代替传统的液氮。一次冷冻治疗需要完成2个冷冻-复温周期,使腺体和血管神经束部位的温度都能降到-40℃,以保证治疗效果。
    冷冻治疗最适合低危前列腺癌(PSA<10ng/ml,Gleason评分≤6,分期≤T2a);中危前列腺癌(PSA10~20ng/ml或Gleason评分7或分期T2b)患者也可以选择。前列腺≤40ml,如前列腺>40ml,可先行新辅助内分泌治疗使腺体缩小。对于有勃起功能并希望保留的患者,应谨慎选择。冷冻治疗尝试性用于转移性前列腺癌和激素非依赖性前列腺癌的局部姑息治疗,放疗后的补救性治疗。
    冷冻治疗对临床局限性前列腺癌的疗效与放疗的相似,但生存率还达不到根治性手术的结果。美国泌尿外科协会已将冷冻疗法列入临床局限性前列腺癌的治疗选择。目前缺乏足够的长期随访资料。并发症主要是勃起功能障碍,其他有组织腐坏、尿失禁和尿潴留等,直肠瘘少见。
    (2) 高强度聚焦超声:是将体外发射的高强度超声波在体内聚焦在前列腺区,通过气腔空化效应破坏细胞膜,同时又转化为热能,在组织局部产生65~100℃的瞬时高温,使组织发生凝固性坏死、吸收或分解脱落。治疗需要在计算机控制下依次逐点烧灼,烧灼10g前列腺组织大约要1小时。该方法治疗的病例数较少,随访时间短,目前难以对此疗法作出科学的评价。并发症常见的是尿潴留、勃起功能障碍和尿失禁。
    (3) 组织内肿瘤射频消融:是将大功率射频能量通过直接刺入肿瘤部位的消融电极传送到肿瘤组织内,利用导电离子和极化分子按射频交变电流的方向作快速变化,使组织本身产生摩擦热。温度达到60℃以上时,肿瘤组织产生不可逆的凝固性坏死,以达到治疗目的。目前只有3个小样本的Ⅰ/Ⅱ期临床试验观察了该方法的疗效和安全性,难以作出科学评价。
  • +预后
  • 请给以上评星
    你认为这篇文章的内容:
    查看排行
    转发到 0
    版权所有:网上健康教育馆 版权所有 Copyright©2015 粤ICP备2021027967号-2 网站地图/关于我们/进入健康教育工作网