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  • -概述
    疾病概述:
    肝脓肿(liver abscess)是指肝实质内单发或多发的脓性物积聚,大多是细菌性、阿米巴性或混合性脓肿,是消化系统常见严重疾病。而细菌性肝脓肿是指化脓性细菌侵入肝脏,造成局部肝组织炎症、坏死、液化,脓液积聚而形成的肝内化脓性感染。在此将重点介绍细菌性肝脓肿。
  • -预防
  • +流行病学
    流行病学:
    细菌性肝脓肿多继发于体内其他感染,最常见于胆道感染(尤其由胆道手术、胆管结石、恶性肿瘤、蛔虫梗阻所致感染)或身体其他脏器感染所致菌血症,常见于阑尾炎、憩室炎时细菌经肠系膜循环入门静脉侵入肝脏。炎症性肠病(尤其是克罗恩病)时肠黏膜屏障的受损亦为肝脓肿的危险因素。此外,未经治疗的口腔感染和细菌性心内膜炎所致菌血症也不可忽视。而钝性或穿透性肝损伤和邻近器宫脓肿扩大至肝脏引起肝脓肿则较为少见。临床上也有部分患者的传播途径不明,称之为隐源性肝脓肿。细菌性肝脓肿发病率没有明显的性别、种族或地理差异,50~70岁的年龄发病率相对较高,近年来糖尿病成为肝脓肿的易患因素。
  • +病因
    细菌性肝脓肿常见致病菌,成人为大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌,在儿童为金黄色葡萄球菌和链球菌。以经由血行感染和胆道上行感染最为常见。阿米巴性肝脓肿由溶组织阿米巴引起,多发生在阿米巴痢疾后数周或数月。
  • +发病机制
  • +临床表现
    临床表现:
    细菌性肝脓肿男性多见,其与女性之比约为2:1。中年患者约占70%。起病一般较急,通常在继某种先驱病变以后(例如急性胆道感染)又突然的寒战、高热及上腹部疼痛;病程较短,患者在短期内即显有重病容。体检可见肝脏肿大,且有显著触痛。重者可出现黄疸、肝功能异常。
  • +并发症
  • +实验室检查
    实验室检查:
    实验室检查白细胞计数明显升高,核左移或有中毒颗粒。部分患者有贫血。大部分患者有血沉增快,部分患者可出现肝功能轻度异常(血清ALP、GGT多增高),重者胆红素升高、白蛋白下降。同时应对患者行血糖检测。
  • +其他辅助检查
    其他辅助检查:
    1. X线检查
    右叶肝脓肿可有右侧膈肌升高,活动度减小;并发脓胸或支气管胸膜瘘者,肋膈角消失并有肺内阴影。
    2.超声
    超声常作为诊断首选。脓肿前期,病灶为不均匀、边界不清楚的低回声区,周围组织水肿可产生较宽的声圈。肝脓肿液化后,表现为边缘清楚的无回声区,壁厚。脓腔内可随液化程度形成不同的回声表现。
    3. CT检查
    平扫时,脓腔为单发或多发低密度区,巨大脓腔的内壁不规则。病灶边界多数不清楚,脓肿壁呈稍高于脓腔低于正常肝的环形带。增强扫描后,脓肿壁可呈单环、双环甚至三环,由外到内分别为水肿、纤维肉芽组织和炎性坏死组织的病理结构。
    4. MRI检查
    具有多序列成像及功能成像的优势,TIW1中表现为低信号,T2W1中为高信号。脓肿腔可表现为均匀或不均匀信号,注入对比剂后,肝脓肿典型表现为周边强化,而后病变中央信号缓慢升高。
  • +诊断
    诊断:
    感染性疾病(尤其是胆道感染、菌血症者)出现高热、肝区疼痛及肝区叩击痛、肝大并触痛者,应高度怀疑。结合腹部B超、CT和MRI诊断多不困难,B超、CT可检出>2cm脓肿病灶,而MRI可检出<2cm脓肿病灶。肝穿刺抽得脓液即可确诊。
  • +鉴别诊断
    鉴别诊断:
    1.阿米巴肝脓肿 本病发展过程较为缓慢,主要为发热、肝区疼痛及肝大。粪检常能发现阿米巴包囊或滋养体,超声检查脓肿所在部位可显示不均质的液性暗区(表1)。
    2.右膈下脓肿 多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术后。全身反应如寒战、发热等和局部体征不如肝脓肿明显,但右肩牵涉痛较显著,深吸气时尤重。X线检查右膈下常有液气面出现,右侧横膈升高,膈肌运动受限。
    表1 细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别诊断
    鉴别要点细菌性肝脓肿阿米巴肝脓肿
    流行病学年龄50~70岁,无性别差异年龄20~40岁,男性多发
    体征肝大,腹部包块,黄疸肝区压痛
    影像学50%为多发肿脓,肝右叶多见,边缘不规则80%为单个脓肿,肝右叶多见,圆形或椭圆形
    治疗抗生素治疗有效抗阿米巴治疗有效
    3.原发性肝癌 巨块型肝癌中心坏死液化,继发感染时临床表现与细菌性肝脓肿相近,但前者一般情况较差,肿大肝表面不平有结节感或可触及较硬的包块,血清甲胎蛋白及脓肿穿刺病理学检查有重要鉴别意义。
    4.胆道感染 多有右上腹绞痛及黄疸,压痛主要在胆囊区,肝大及肝压痛不明显。X线检查无隔肌升高、运动受限等表现,B型超声检查肝区无液性暗区。
  • +治疗
    治疗:
    (一)药物
    一旦考虑为细菌性肝脓肿,需尽早使用抗生素治疗。对于脓肿直径≤3cm及散在小脓肿、脓肿早期且尚未完全液化、局部中毒症状轻者,选择应用能覆盖G+及G-细菌的大剂量广谱抗生素,而该病多合并有厌氧菌感染,应加用抗厌氧菌药物。遵循足量、全程的用药原则,防止耐药菌株的产生。同时对合并糖尿病患者应及时药物控制血糖。
    (二) 介入治疗
    随着影像技术的广泛应用,B超或CT引导下经皮肝穿刺抽脓或置管引流术已作为治疗细菌性肝脓肿的首选方案。指征为:
    ①保守治疗效果不佳。
    ②脓肿液化明显,脓肿壁已形成。
    ③脓肿直径>3cm时且直径<5cm,经反复穿刺抽脓即可获得理想疗效;对于直径≥5cm,脓液多且不易抽净而建议行置管引流;对于脓腔≥10cm,有学者建议在B超引导下从不同部位向同一脓腔分别置入2根引流管以便充分引流。
    ④凝血功能正常,全身状况差不能耐受开腹手术者。随着介入超声技术和操作器械的发展,内镜超声引导下细菌性肝脓肿引流治疗成为一种新的选择,其优势在于可以到达经皮穿刺方式不易处理的部位(如肝尾状叶和肝左叶腹腔面脓肿)。
    (三) 外科手术治疗
    虽经皮肝穿刺抽脓或置管引流术已成为主流,但仍无法取代外科手术治疗。其手术指征为:
    ①经皮肝穿刺抽脓或引流效果不佳;
    ②脓肿直径≥5cm并合并中毒症状重者;
    ③脓肿破溃或有破溃可能者;
    ④特殊部位脓肿(如尾状叶、膈顶部、及左外叶)的脓肿;
    ⑤伴有胆道系统疾病(胆石症、肝硬化,胆道出血等)需手术治疗者;
    ⑥不能很好配合穿刺者。
    随着微创外科的进步,腹腔镜治疗可有效地处理多房性细菌性肝脓肿及对脓肿破裂后行腹腔灌洗引流。而对于部分局限性肝脓肿、脓肿壁厚或位于肝脏边缘较大脓肿有破溃可能致感染扩散者则可考虑行肝部分切除术。
  • +预后
    随着诊疗技术的进步,多数病例采取超声或CT定位经皮肝穿刺抽脓、引流、高效广谱抗生素等非手术疗法而治愈。患者预后显著改观,病死率已由原来的70%下降到近年的4%~16%。然而如果不能得到及时有效的治疗,患者可并发败血症死亡。
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