临床表现:

(一) 以觉醒程度障碍为主的意识障碍 按程度不同分为:

1.嗜睡(somnolence) 是意识障碍的表现。患者表现为睡眠时间过度延长,但能被叫醒,醒后可勉强配合检查及回答简单问题,停止刺激后患者又继续入睡。

2. 昏睡(spoor) 是一种较嗜睡重的意识障碍。患者处于沉睡状态,正常的外界刺激不能使其觉醒,须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒,对言语的反应能力尚未完全丧失,可作含糊、简单而不完全的答话,停止刺激后又很快入睡。

3. 昏迷(coma) 是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失,各种强刺激不能使其觉醒,无有目的自主活动,不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为两级:

(1) 浅昏迷:意识完全丧失,仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应,对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情,但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。

(2) 深昏迷:对外界任何刺激均无反应,全身肌肉松弛,无任何自主运动。眼球固定,瞳孔散大,各种反射消失,大小便失禁。生命体征已有明显改变,呼吸不规则,血压或有下降。

(二) 以意识内容为主的意识障碍

1.意识模糊(confusion) 表现为注意力减退,情感反应淡漠,定向力障碍,活动减少,语言缺乏连贯性,对外界刺激可有反应,但低于正常水平。

2.谵妄(delirium) 谵妄状态是一种急性的脑高级功能障碍,患者对周围环境的认识及反应能力均有下降,表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损,思维推理迟钝,语言功能障碍,错觉,幻觉,睡眠觉醒周期紊乱等,可表现为紧张、恐惧和兴奋不安,甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性,夜间加重,白天减轻,常持续数小时和数天。

(三) 特殊的意识障碍

1. 去皮质综合征(decorticated syndrome,apallic syndrome) 多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失,皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失,但睡眠和觉醒周期存在,能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球,但眼球不能随光线或物品转动,貌似清醒但对外界刺激无反应。光反射、角膜反射,甚至咀嚼动作、吞咽、防御反射均存在,可有吸吮、强握等原始反射,但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高,双侧锥体束征阳性。身体姿势为上肢屈曲内收,腕及手指屈曲,双下肢伸直,足屈曲,有时称为去皮质强直(decorticated rigidity)。

2. 无动性缄默症(akinetic mutism) 又称睁眼昏迷(coma vigil),由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起,此时大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视周围环境及人物,貌似清醒,但不能活动或言语,大小便失禁。肌张力减低,无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态,存在觉醒-睡眠周期。

昏迷时反映脑实质损害平面的体征,见表2。

表2 昏迷时反映脑实质损害平面的体征

注:(+)为存在;(-)为消失;(±)为存在或消失

在昏迷的诊断中必须与闭锁综合征、癔症、紧张症等区别。闭锁综合征(locked-in syndrome)是由于脑桥基底部梗死、小灶性出血、中央脑桥髓鞘溶解症等损害,造成全部后组脑神经麻痹、面肌和四肢瘫痪,但其他脑部功能存在、呼吸完好。检查患者时可发现患者有自主的垂直眼球联合活动,有时有水平眼球联合运动;尽管面肌瘫痪,但双眼睑能自主张合,所以患者并未昏迷,而是无法与外界交流和沟通。患者仅能用眨眼或眼部某种运动表示“是”与“否”。

紧张症(catatonia)可在精神分裂症、忧郁、中毒性精神症状或其他脑部疾病时造成。在紧张症时可出现无动性缄默(akinetic mutism)、四肢强直伸展。但偶尔也有体位变化,头眼反射、瞳孔反射、呼吸和心率均正常。脑电图也正常。这些可与昏迷区别。