临床表现:

注意缺陷多动障碍的主要临床表现为注意障碍、活动过度及冲动,并常伴有学习困难、情绪和行为方面的障碍。

1. 注意障碍 该障碍患儿注意集中时间短暂,注意力易分散,常常不能把无关刺激过滤掉,对各种刺激都会产生反应。因此,患儿在听课、做作业或做其他事情时,注意力常常难以保持持久,多发愣走神;经常因周围环境中的声音而分心,并东张西望或接话茬;做事往往难以持久,常常一件事未做完,又去做另一件事;难以始终地遵守指令完成要求完成的任务;做事时也常常不注意细节,常因粗心大意而出错;经常有意回避或不愿意从事需要较长时间集中精力的任务,如写作业,也不能按时完成这些任务。常常丢三落四,遗失自己的物品或忘记事情;说话时也常常心不在焉、似听非听等。

2.活动过度 活动过度是指与同龄、同性别大多数儿童比,活动水平超出了与其发育相适应的应有水平。活动过度多起始于幼儿早期,但也有部分患儿起始于婴儿期。在婴儿期,表现为格外活泼,爱从摇篮或小车里向外爬,当开始走路时,往往以跑代步;在幼儿期后,表现好动、坐不住,爱登高爬低、翻箱倒柜,难以安静地做事,难以安静地玩耍。上学后,因受到纪律等限制,患儿表现更为突出。患儿上课坐不住,在座位上扭来扭去,小动作多,常常玩弄铅笔、橡皮甚至书包带,上课说话,甚至下座位;下课后招惹同学,话多,好奔跑喧闹,难以安静地玩耍。进入青春期后,患儿小动作减少,但可能主观感到坐立不安。

3.好冲动 患儿做事较冲动,不考虑后果。常常会不分场合地插话或打断别人的谈话;经常打扰或干涉他人的活动;老师问话未完,会经常未经允许而抢先回答;常常登高爬低而不考虑危险;常常因鲁莽给他人或自己造成伤害。患儿情绪也常常不稳定,容易过度兴奋,也容易因一点小事而不耐烦、发脾气或哭闹,甚至出现反抗和攻击行为。

4.认知障碍和学习困难 部分患儿存在空间知觉障碍、视听转换障碍等。虽然智力正常或接近正常,但由于注意障碍、活动过度和认知障碍,常常出现学习困难,学业成绩常明显落后于智力应有的水平。

5.情绪行为障碍 部分患儿因经常受到老师和家长的批评及同伴的排斥而出现焦虑和抑郁,约20%～30%的患儿伴有焦虑障碍,该障碍与品行障碍的同病率高达30%～58%。

6.成人ADHD的临床特征 ADHD在成人期常见有冲动、注意力不集中、不安静。注意不能集中主要表现为很难维持注意力,在开会、阅读文字等工作中分心、走神;做事拖延,缓慢,效率低;时间管理差;组织和安排工作无序。多动冲动的主要表现为无效率的工作狂,计划过多,很难持久,擅离职守;不喜欢需要安静的工作或环境,爱冒险;常持续不断地活动,造成工作和家庭内环境混乱和紧张;讲话多,常接话茬或插话;未经许可随便使用他人物品;干扰或插手别人正在做的事;难以耐受挫折,常发脾气,离婚和辞职几率高,人际关系差。事业往往不成功,社会功能和认知缺陷,常合并反社会人格,物质滥用,抑郁和焦虑障碍。

诊断:

(一) 常用的心理行为评估

1.智力测验 患儿的智力多在正常水平或边缘水平(总智商在70～89之间)。部分表现为言语和操作智商的发展不平衡,以操作智商优于言语智商为多。

2.行为评估 常用量表为Conners儿童行为量表和Achenbach儿童行为量表。前者又依据评定人分为三种:父母用症状问卷、教师用评定量表和可共用的简明症状问卷;后者由父母填写,适用于4～16岁儿童,可了解儿童多动及其他多种行为问题。

3.注意力测验 常用划销试验、持续操作测验(CPT)、威斯康星图片分类测验、Stroop测验等。但测验结果并不能作为诊断的直接依据。

(二) 诊断要点

1.一种持续的注意缺陷和(或)多动-冲动状态,影响功能或发育。具有以下(1)和(或)(2)特征,必须多于或等于下列症状中的6条。持续时间大于6个月,症状与发育水平不相称并对社会和学业/职业活动带来直接的不良影响。

注:这些症状不只是对立行为、违抗、敌意或不理解任务和指令。对于青年和成人(≥17岁)至少应有5条症状。

(1) 注意缺陷症状:

1) 经常不能注意细节或经常在学校、在工作或在其他活动中犯粗心的错误。

2) 在完成任务或活动中,经常维持注意困难。

3) 当和别人直接交谈时,经常似乎没有倾听。

4) 经常不能遵守指令,并且不能完成功课、家务或工作。

5) 组织任务和活动经常有困难。

6) 经常回避不喜欢或者勉强从事需要维持脑力的活动。

7) 经常丢失完成任务或活动必需的物品。

8) 无关刺激经常容易引起分心。

9) 经常忘记日常活动。

(2) 多动、冲动症状:

1) 经常扭动不安、坐卧不宁。

2) 常在需要安坐的场合难以控制。

3) 在不适宜的场所经常奔跑和攀爬(注:青年或成人可限于不安感)。

4) 经常不能安静地玩耍或从事休闲活动。

5) 经常不停地“活动”,似“有发动机驱动”(对于青年或成人表现如在餐馆、会议场所,时间稍有延长就坐立不安,不能与大家同步)。

6) 经常说话过多。

7) 经常他人问题还未说完,就急着回答。

8) 经常不能等候。

9) 经常打断或干扰别人。

2.症状出现在12岁之前。

3.症状出现在两个以上的环境。

4.症状不是由精神分裂症或其他精神病性障碍引起;也不能由其他精神障碍来解释(心境障碍、焦虑障碍、分离性障碍、人格障碍、物质依赖或戒断)。

(三) 分型 根据主要表现的不同可分为:注意缺陷型(在过去6个月内符合注意缺陷障碍,但不存在多动/冲动表现),多动/冲动型(在过去6个月内符合多动/冲动障碍,但不存在注意缺陷表现),混合型(同时符合注意缺陷和多动/冲动障碍)以及部分缓解(先前符合诊断标准,在最近6个月内不符合全部,但其症状仍然导致社交、学业或职业功能方面的损害)。

治疗:

ADHD是以大脑神经递质变化为特点的神经发育障碍性疾病,大量的研究和临床实践已证实药物治疗是最佳选择,合并行为治疗更好。

《中国ADHD防治指南》中推荐中枢兴奋剂哌甲酯和中枢去甲肾上腺素再摄取抑制剂托莫西汀为主要治疗药物。

但是,单纯的ADHD只占临床患儿的1/3,而大部分共患其他精神障碍。主要有对立违抗障碍、品行障碍、焦虑障碍、心境障碍和抽动障碍。共患病的治疗原则是以治疗首发或称为原发病为主,同时兼顾共患病的治疗。无论哪个原则,无疑需要多种精神科药物治疗。

(一) 药物治疗

1.兴奋剂治疗 中枢神经系统兴奋剂通常称为兴奋剂,是目前用于治疗ADHD的主要药物。主要有哌甲酯、苯丙胺等,匹莫林因为有增加急性肝衰竭的风险,已不再推荐使用。苯丙胺我国目前没有引进。

哌甲酯(利他林)用于治疗ADHD和发作性睡病。一般用于6～17岁的儿童和青少年,从5mg/次,1～2次/日开始(通常7:00AM左右和中午),每周逐渐增加5～10mg。最大推荐剂量60mg/d。最后一次给药不要晚于入睡前4小时。18岁以上的青少年和成人,从5mg/次,2～3次/日开始,通常在饭前服,根据临床反应调整剂量。平均量是20～30mg/d,范围为10～60mg/d。但6岁以下的儿童禁用。

哌甲酯控释剂(专注达)可以从18mg/d,1次/日开始,对儿童直接一周一次调整剂量,最大推荐量54mg/d。一般不用预先使用哌甲酯标准制剂,或在标准制剂上调整剂量。

常见的不良反应:①最常见的副作用是食欲降低、胃痛或头痛、入睡延迟、神经过敏或社交退缩。这些症状大多数都能通过调整给药方案成功控制。大约15%～30%的儿童使用兴奋剂后会有运动性抽动,多数呈一过性。②接受过高剂量或高度敏感的儿童可能出现迟钝。此副作用一般可通过降低剂量解决。偶尔,在高剂量时,患儿会出现幻觉、行为紊乱等精神病样反应。该药慎用于有癫痫、有癫痫病史或有痫样放电异常脑电图的儿童。然而,关于哌甲酯使用的研究并未显示其和适当的抗惊厥药物合用时会增加癫痫发作的频率或影响其严重程度。

2. 中枢去甲肾上腺素调节药物治疗

(1) 选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(托莫西汀):是一种选择性中枢去甲肾上腺素重摄取抑制剂(SNRI)。该药是第一个被批准用于治疗ADHD的非兴奋型药物。研究显示该药治疗ADHD的疗效与哌甲酯相当6。

对于体重<70kg的儿童及青少年患者,初始剂量约为0.5mg/(kg·d),服用至少3天后增加至目标剂量1.2mg/(kg·d),早晨单次服用或早晨和傍晚两次服用,每日最大剂量不可超过1.4mg/kg或100mg。对于体重>70kg的儿童、青少年及成人患者,初始剂量为40mg/d,服用至少3天后增加至目标剂量,每日总量80mg,早晨单次服用或早晨和傍晚平均分为两次服用。继续服用2～4周,如仍未达到最佳疗效,可增加到最大剂量100mg/d。停药时不必逐渐减量。

最常见的不良反应包括消化不良、恶心、呕吐、疲劳、食欲减退、眩晕和心境不稳。成人患者还可出现口干、勃起功能障碍、阳痿、异常性高潮等。

闭角型青光眼患者禁用,因为会增加患者出现散瞳症的风险。另外,该药不可与单胺氧化酶抑制剂(MAOI)合用。若必须给予MAOI,则应在停用该药至少两周后才可使用。对该药过敏者禁用。

(2) 中枢α2-受体激动剂:可乐定和胍法辛是α2-受体激动剂,在美国可用于治疗ADHD。这两个复合物都通过突触前自身受体的激动起作用,但是可能会造成低血压、镇静,并反弹高血压。与可乐定相比,胍法辛有较多的选择性,且副作用较少。

3.其他药物 如患儿经上述治疗无效,或不适合选用上述药,或伴有明显情绪问题,可选用抗抑郁药。抗抑郁药可选用舍曲林、米帕明等。安非他酮是多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(NDRI),是一种抗抑郁药。在美国,该药被用于治疗ADHD,它比兴奋剂的作用弱,在大多数欧洲国家用它治疗ADHD也还没有得到认可。

总之,由于ADHD的症状较复杂,核心症状和共病症状混杂在一起,所以尽管ADHD的治疗药物不多,但是应用起来却相当复杂。因此,要综合评估,合理使用药物,并积极配合心理和行为治疗。

(二) 非药物治疗

1.认知行为治疗 该治疗可改善多动、冲动和攻击行为,并使患儿学会适当的社交技能。

2.家庭治疗 家庭治疗的目的在于:①协调和改善家庭成员间关系,尤其是亲子关系;②给父母必要的指导,使他们了解该障碍,正确地看待患儿的症状,有效地避免与孩子之间的矛盾和冲突,和谐地与孩子相处和交流,掌握行为矫正的方法,并用适当的方法对患儿进行行为方面的矫正。

3.学校教育 应给老师提供咨询和帮助,使老师了解该障碍,运用适合于患儿的方法对患儿进行教育,采取适当的行为矫正方法改善患儿症状,针对患儿的学习困难给予特殊的辅导和帮助。

4.感觉统合治疗、脑电生物反馈治疗对该障碍也均有一定的治疗作用。