流行病学:

各国有关抑郁症患病率的流行资料相差非常悬殊。一些重要的流行病研究显示，男性患抑郁症的终生患病危险为10%，症状在数天之内或数周内出现。通常认为随年龄增大，抑郁症的患病危险增加。这一观念在现有的关于抑郁症的年龄分布以及终生患病率的研究中未发现证据。就终生患病危险而言，老年人群抑郁症的危险小于年轻人。而总的来说，任何年龄段女性的患病危险均高于男性。

抑郁症是老年期常见的精神疾病，是同冠心病几乎同等严重的疾病。在所有使劳动力丧失疾病中排名第4。专家预测到2020年它将会是世界第2大致使劳动力丧失的疾病，仅次于冠心病。尽管人们对抑郁症的认识一直在进步，现在仍有些人相信它可以通过意志力加以控制。这种对抑郁症的认识是相当错误的。假若我们用这种观点看待抑郁症，就如同认为高血压仅仅通过决心就可以控制的观点一样。老年期抑郁症的具体患病率各国报道不一。Roth(1955)报道，英国老年精神病住院病人(60岁以上)中，50%诊断为情感性精神障碍。其中首次发病者为55%；Blaze等(1980)报道，65岁以上老年人中重型抑郁症的患病率为3.7%；Phillips(1991)、Rorer(1989)曾分别报道，65岁以上年人群中重型抑郁症约占9.7%、10%。国外资料表明，在全部老年人情感性精神障碍病人中，老年期首次发病的抑郁症达40%～50%，而双相情感障碍相对少见。国内资料表明，老年期抑郁症的患病率北京为1.57%(李淑然等，1999)，上海为5.28%(樊影等，1990)。

抑郁症常常与多种疾病及病死率有关。美国曾开展过一项具有里程碑意义的研究。研究者在发表于1989年《美国医学会杂志》的论文中，对11000例患者有各种慢性疾病(包括抑郁症)患者的功能情况进行评估。评定内容包括患者的躯体症状严重程度、总体健康状况、是否有躯体疼痛症状等。同时，作者还调查了患者在工作、学习及社会交往中的能力有何变化。结果显示，抑郁症与其他慢性疾病(如关节炎、糖尿病、高血压等)一样，在很多方面都会造成患者的功能受损。有人专门做过总人口自杀率以及自杀与年龄的调查，结论为老年人中自杀的危险性明显高于年轻人。美国65岁以上老年人占全国人口的11%，但这一人群中自杀者的人数却占全社会自杀人数的17%。占英国人口15%的65岁以上老人，其自杀率为全部自杀者的25%。然而，如此之大的比例似乎还是非常保守的，那些绝食或拒绝治病且潜意识中有自杀倾向的老年人尚未包括在内。进一步研究发现，老年人的自杀和自杀企图有50%～70%来源于抑郁症，但国内尚无自杀率随着年龄增加而增加的报道。众所周知，抑郁症患者自杀的可能性很大，故在对抑郁症患者进行诊断处置的过程中，及时判别其自杀的可能性并给予恰当的处理，显得至关重要。在所有抑郁症死亡案例中，自杀者占8%。除了自杀之外，患者死于其他疾病的比例也大大高于一般人群。英国著名的精神病学研究中心Maudsley医院对抑郁症患者的死亡危险度进行了研究。该研究对1965～1966年间以原发性抑郁症入院治疗的89例患者进行为期18年的随访，发现患者死亡率是预期值的2倍。在20例死亡案例中，近一半为非自然死亡，要么为自杀，要么死于其他暴力事件。

发病机制:

近年来，有关情感性障碍发病机制有一个较新的学说，即昼夜节律的失同步作用。情感性障碍有反复发作的病程，每次发作后恢复良好，可以推想其发作与生物节律有关，预示抑郁症是在正常生化和生理的昼夜节律紊乱基础上发生的。Vogel(1980)描述了的临床表现，特别是睡眠障碍和昼夜性的心境变化，揭示了抑郁症与节律同步障碍的关系。随年龄增长而发生的睡眠周期紊乱，表明昼夜问题有可能成为老年期抑郁症的病因。另据报道，多巴胺β羟化酶的活性有昼夜节律。如果此酶节律改变，可使NE和其前体DA失同步。NE有时过剩(躁狂发作)，有时不足(抑郁发作)。总之，情感性障碍时，生物节律有改变，并且这种改变与临床症状变化相关。对于生物节律变化的机制目前所知甚少，一般认为与单胺和丘脑下部神经内分泌功能状态有密切联系。动物实验中，应激亦可引起昼夜节律失同步。生物节律的改变不能看作解释老年期抑郁症的一个独立的模式，它可能是各种生化异常和社会环境因素共同作用的结果。

综上所述的生化、生物节律、脑组织结构、遗传基因及心理社会综合因素，促成老年期抑郁症的发生、发展。通过对老年期抑郁症的长期随访观察，人们发现其中的器质性痴呆发生率并不比一般社会人群中的发病率高。因此，很多学者推测，老年期抑郁症的发病也许与某种老化有关，但在质与量上都未达到像痴呆那样明显的病变程度。

并发症:

并发抑郁性假痴呆症、阳萎、妇女闭经等。

其他辅助检查:

怀疑药物中毒时，应测定常用药物的血浆浓度；脑电图、头颅CT检查等。杨全副等研究表明，快速动眼睡眠(REM)潜伏期缩短，快速动眼活动度、强度和密度增加是内源性抑郁症电生理特有的指针，为本病的诊断和鉴别诊断提供了生物学方面的客观依据。

鉴别诊断:

1.与继发性抑郁症鉴别 老年期容易患脑器质性疾病和躯体疾病。也经常服用有关药物，这些情况都容易引起继发性抑郁综合征。如癌症(特别是胰腺癌)、病毒感染(如流行性感冒、肝炎)、内分泌性疾病、贫血、维生素B₆，或叶酸缺乏、脑血管病、帕金森病、多发性硬化等。容易引起继发性抑郁的药物有甲基多巴、利舍平、皮质激素等。继发性抑郁综合征的诊断主要依据病史、体格检查、神经系统检查以及实验室检查中所发现的与抑郁症有病因联系的特异性器质因素。例如，继发于躯体疾病的抑郁综合征可依据下列要点诊断：①有躯体疾病的证据；②抑郁症状在躯体疾病之后发生，并随躯体疾病的病情变化而波动；③临床表现为躯体、神经系统的症状和体征以及抑郁症候群。但值得注意的是，对于某些器质性疾病如癌症、感染以及帕金森病、Huntington病等，抑郁可以作为首发症状出现于躯体症状之前，而造成诊断的混淆。有的学者把这种情况称为预警性抑郁或先兆性抑郁。

2.抑郁症性假性痴呆与老年期器质性痴呆的鉴别 在老年期抑郁症中，有些患者可出现既有抑郁症状，又有记忆、智能障碍的表现。因其痴呆是可逆性的，故有人称之为抑郁症性假性痴呆。而在脑器质性损害的老年期痴呆的病例中，疾病初期也可能出现抑郁、焦虑状态，此时智能障碍尚未明确化。此外，有些症状如个人习惯的改变、精神运动迟缓、情绪不稳定、性欲减迟、食欲不振、便秘、体重减轻等，可为抑郁症和器质性痴呆所共有的症状。因此，要区别究竟是假性痴呆还是真性痴呆(老年期器质性痴呆)往往是比较困难的。所列诸点可作为鉴别两者的参考(表4)。

3.与焦虑症的鉴别 由于抑郁症常常伴有焦虑，所以描述抑郁状态和焦虑状态的分界线是困难的。焦虑状态具有如下3方面的表现：①情绪障碍：表现为大祸临头的恐惧、激动、注意力缺乏；②躯体障碍：表现为心悸、呼吸困难、震颤、出汗、眩晕和胃肠道功能紊乱；③社会行为障碍：表现为寻求安全的人物或地点，反应厌恶离开安全的人物或地点。Murphy(1986)提出，如果抑郁状态与焦虑状态并存时，一般的规律为抑郁症的诊断优先于焦虑症；如果抑郁心境伴焦虑症状，并有生物性症状，首先诊断抑郁症。在临床实践中，抑郁症常常作为一个新的事件发生在那些具有终身的焦虑性人格或慢性焦虑的人们中。对于个别晚年首发的抑郁症，一旦抑郁症状消除，持续的焦虑症状就可能成为惟一的残余症状(表5)。

汉密顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)由Hamilton于1959年编制，主要用于评定患者焦虑症状的严重程度，是精神科临床常用量表之一。HAMA所有项目采用0～4分的5级评分法。0分为无症状；1分轻；2分中等；3分重；4分极重。本量表包括14个项目：

(1)焦虑心境：担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激怒。

(2)紧张：紧张感，易疲劳，不能放松，情绪反应，易哭，颤抖，感到不安。

(3)害怕：害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅

(4)失眠：难以入睡，易醒，睡得不深，多梦，梦魇，夜惊，醒后疲倦感。

(5)认知功能：或称记忆、注意障碍。注意力不集中，记忆力差。

(6)抑郁心境：丧失兴趣，对以往爱好缺乏快感，忧郁，早醒，昼重夜轻。

(7)肌肉系统症状：肌肉酸痛，活动不灵活，肌肉抽动，肢体抽动，牙齿打战，声音发抖。

(8)感觉系统症状：视物模糊，发冷发热，软弱无力，浑身刺痛。

(9)心血管系统症状：心动过速，心悸，胸痛，血管跳动感，昏倒感，心搏脱漏。

(10)呼吸系统症状：胸闷，窒息感，叹息，呼吸困难。

(11)胃肠道症状：吞咽困难，嗳气，消化不良(进食腹痛，胃部烧灼痛，腹胀，恶心，胃部饱感)，肠动感，肠鸣，腹泻，体重减轻，便秘。

(12)生殖泌尿系统症状：尿意频数，尿急，停经，性冷淡，早泄，阳萎。

(13)自主神经系统症状：口干、潮红、苍白、易出汗、起“鸡皮疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起。

(14)会谈时行为表现：①一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摆弄手帕、面肌抽动、不宁顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白；②生理表现：吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快(＞20次/min)、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。

(15)评定注意事项：

①应由经过培训的2名医师采用交谈与观察的方式对患者进行联合检查。检查结束后，2名评定者分别独立评分。做一次评定需10～15min。

②主要用于评定神经症及其他患者的焦虑症状的严重程度。

③HAMA中，除第14项需结合观察外，所有项目都根据患者的口头叙述进行评分，同时特别强调受检者的主观体验，这也是HAMA编制者的医疗观点。因为患者仅仅在有病的主观感觉时方来就诊，并接受治疗，故此可作为病情进步与否的标准。

④HAMA无工作用的评分标准，但一般可以这样评分：①症状轻微；②有肯定的症状，但不影响生活与活动；③症状重，需加处理，或已影响生活活动；④症状极重，严重影响其生活。

(16)结果分析：

①总分：能较好地反应病情严重程度，量表协作组曾对230例不同亚型的神经症患者的HAMA总分进行比较，神经衰弱总分为21.00，焦虑症为29.25，抑郁性神经症为23.87。由此可见，焦虑症状是焦虑症患者的突出表现。

②因子分析：HAMA仅分为躯体性和精神性两大类因子结构。

躯体性焦虑：由(7)躯体性焦虑：肌肉系统；(8)躯体性焦虑：感觉系统；(9)心血管系统症状；(10)呼吸系症状；(11)胃肠道症状；(12)生殖泌尿系症状；(13)自主神经系统症状等7项组成。

通过因子分析，不仅可以具体反映患者的精神病理学特点，也可以反映靶症状群的治疗结果。

③按照全国量表协作组提供的资料，总分超过29分，可能为严重焦虑；超过21分，肯定有明显焦虑；超过14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；如小于6分，患者就没有焦虑症状；一般认为HAMA14项分界值为14分。

4.与过度悲伤相鉴别 生离死别是人生中的最大悲痛之事。老年期容易遇到丧偶、丧子或丧失亲人的严重生活事件。因此居丧(bereavement)期间的悲痛反应(grief)是十分常见的。居丧不能被当作心境障碍，其悲伤、失去亲人感是正常的情感体验。精力不足、丧失兴趣、频繁哭泣、睡眠问题、注意力不集中是常见的，不是丧失亲人后的额外症状。自罪自责可以表现在老年人，但不像在抑郁症时那样普遍。典型的悲痛反应在6个月内改善，悲痛反应除了附加的与悲痛原因有关的生活事件或丧失亲人后的第1个纪念日，一般不呈发作性。但抑郁症则呈发作性、周期性病程。悲痛反应—般不导致工作能力及社会适应能力的下降，能继续维持他们的生活，进行他们每天正常的活动。而抑郁症早期便有人际交往能力减退和工作能力下降的症状。悲痛反应一般无昼夜节律的变化，而抑郁症则呈晨重晚轻的节律。悲痛反应无精神运动性迟滞，很少有真正的消极观念和自杀企图，自杀的危险性仅发生在悲痛反应的低文化层次的人群中。必须注意，对抑郁症易感的个体，居丧可以成为突然的发病诱因。特别是对于那些脆弱和有抑郁症病史的人，要进行二者的鉴别。