临床表现:

IDA的临床表现除因贫血引起组织器官缺氧导致贫血的一般性表现外,还有因组织缺铁导致的各种临床表现。因为许多影响细胞氧化还原过程的酶含有铁或为铁依赖酶,酶活力降低可产生多种临床表现:①可引起患儿精神发育和行为改变,这可能和单胺氧化酶活力降低、儿茶酚胺代谢紊乱有关;②劳动耐力降低,可能和细胞色素C及线粒体中α-甘油磷酸氧化酶活力降低、肌红蛋白量减少、影响骨骼肌氧代谢有关;③细胞免疫功能减弱,中性粒细胞杀菌能力减低;④抗寒能力降低,三碘甲腺原氨酸(T₃₎水平减低。严重IDA可致黏膜组织变化和外胚叶营养障碍,出现口炎、舌炎、萎缩性胃炎和胃酸缺乏,皮肤干燥、毛发干枯脱落、指甲扁平、脆薄易裂和反甲,甚至出现吞咽困难及异食癖。缺铁和感染的关系有待澄清,缺铁患儿易发生感染,但过量补铁后感染反而增多。

实验室检查:

(一) 血常规 铁缺乏症早期无贫血。IDA阶段贫血轻时呈正常红细胞性,严重时呈典型的低色素小细胞性贫血。成熟红细胞大小不一,中心淡染区扩大。红细胞分布宽度(RDW)>0. 14。网织红细胞计数大多正常,亦可减低或轻度升高。白细胞计数正常,如近期内有大量出血,中性粒细胞和血小板数可增多。

(二) 骨髓象 幼红细胞轻度或中度增生,中幼红细胞比例增多。贫血严重的患者幼红细胞体积偏小,核染色质致密,胞质减少、染色偏蓝,边缘不整齐,有血红蛋白形成不良的表现。骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失,铁粒幼红细胞低于15%。富含骨髓小粒的涂片铁染色缺乏可染铁,是诊断缺铁的金标准。

(三) 血清铁和总铁结合力测定 在IDA时,血清铁<8. 95μmol/L(50μg/dl),总铁结合力(TIBC)>64.44μmol/L(360μg/dl),运铁蛋白饱和度(transferrin saturation,TS)<0.15。血清铁并非是缺铁的灵敏指标,且有昼夜变化,早晨高而夜间低,炎症性疾病、结缔组织病和恶性肿瘤都可使血清铁降低,肝细胞坏死可使血清铁升高。TIBC测定值较稳定。运铁蛋白饱和度<0.15是IDE的指标。

(四) 血清和红细胞内碱性铁蛋白测定 常用放射免疫双抗体法测定,红细胞铁蛋白要先分离纯化红细胞制备悬液。血清铁蛋白(serum ferritin,SF)和体内贮铁相关性极好,1μg/L的SF相当于8～21mg贮铁,可作为贮铁缺乏的指标。诊断单纯性缺铁一般认为SF<20μg/L表示贮铁减少,<12μg/L为贮铁耗尽;红细胞碱性铁蛋白<6. 5μg/细胞作为缺铁指标。SF系反映缺铁较敏感的指标,可用于早期诊断和人群的筛检,诊断IDA的敏感度为92%,特异度为83%。但SF易受感染、炎症、结缔组织病、肿瘤和肝疾病的影响而升高,而红细胞碱性铁蛋白则较少受上述因素的影响,更能正确地反映贮铁状态。

(五) 红细胞游离原卟啉和血液锌原卟啉测定 缺铁时锌原卟啉(ZPP)和红细胞游离原卟啉(FEP)均可升高。FEP和ZPP升高尚见于铅中毒、慢性感染、炎症、恶性肿瘤和铁粒幼细胞性贫血等。

(六) 血清运铁蛋白受体(sTfR)测定 是迄今反映IDE的最佳指标,sTfR水平不受炎症、肝病和妊娠等因素的影响,可以较正确地反映缺铁,因此可用于妊娠期缺铁和慢性病贫血合并缺铁的诊断,其灵敏度和特异度均优于SF。一般sTfR浓度>26.5nmol/L(2.25μg/ml)可诊断缺铁。sTfR的水平也可反映贫血患者骨髓幼红细胞的生成情况。有认为采用复合参数如sTfR/SF和sTfR/logSF,尤其是后者更有助于慢性病贫血伴缺铁的诊断。

(七) 网织红细胞血红蛋白量 (reticulocyte hemoglobin content,CHr)测定 诊断缺铁的标准为<28pg。

诊断:

1. IDA的诊断 IDA的诊断包括两个方面:确立是否系缺铁引起的贫血和明确引起缺铁的病因。典型的IDA诊断不难,可根据病史、典型的低色素性贫血形态学改变以及缺铁指标阳性而获得诊断。国内诊断标准如下:①小细胞低色素贫血,成年男性血红蛋白(Hb)<120g/L,女性Hb<110g/L,妊娠妇女<100g/L;平均红细胞容积<80fl,平均血红蛋白含量<27pg,平均血红蛋白浓度<0.32。②血清铁蛋白<12μg/L,血清铁<8.95μmol/L,运铁蛋白饱和度<0.15,总铁结合力>64.44μmol/L。③红细胞游离原卟啉>0.9μmol/L或血液锌原卟啉>0. 96μmol/L,或红细胞游离原卟啉/血红蛋白>4.5μg/g Hb。④血清可溶性运铁蛋白受体(sTfR)>26. 5nmol/L。⑤骨髓铁染色提示骨髓小粒可染铁消失,铁粒幼红细胞<15%。符合第1条和2～5条中任何一条,可诊断为IDA。

对早期缺铁的诊断需借助于实验室检查,常用的诊断标准为:单一SF≤12～20μg/L为贮铁缺乏,如加上下列三项指标[FEP>1.78μmol/L (100μg/d1)全血,FEP/Hb>4. 5μg/gHb和TS<0.15]中两项异常,即可诊断为IDE。铁剂治疗试验也是确定本症的方法之一。

2.铁难治性IDA 遗传性铁难治性IDA的诊断主要根据以下几条:①小细胞低色素性贫血,贫血往往呈轻中度,故有时在成人期才被发现。红细胞数量会有轻度增多,网织红细胞降低。②铁代谢异常,血清铁和运铁蛋白饱和度下降,而多数患者的铁蛋白正常。③铁调素正常或升高。④口服铁剂无效,静脉补铁起效慢,贫血仅能部分纠正。⑤有家族遗传性,基因检测可发现TMPRSS6突变,存在多种基因突变类型,如S304L、K225E、K253E、G228D、R446W、V736A等。⑥排除营养性IDA及其他遗传性IDA,如无运铁蛋白血症、二价金属转运蛋白Ⅰ (DMTⅠ)突变等。

治疗:

(一) 病因治疗 病因治疗相当重要,因为IDA是一种综合征,不能只顾补铁治疗而忽略其基础疾病的治疗,例如延误了胃肠道肿瘤的诊断和治疗,其后果不堪设想。

(二) 口服铁剂 是治疗IDA的首选方法。口服铁剂的种类很多(表1),可分三类:无机铁、有机铁及血红素铁。至今仍认为硫酸亚铁是口服铁剂中的标准制剂,但它是无机铁剂,故胃肠反应大,主要和含有的游离铁离子有关。有机铁剂反应小,其中以多糖铁复合物最小;琥珀酸亚铁不仅含铁量高且吸收好,生物利用度高,不良反应又小,较常用。成人治疗剂量以每天150～200mg元素铁为宜,预防剂量每天10～20mg元素铁。为减少硫酸亚铁的胃部刺激反应,宜在餐后服用。较大剂量维生素C(每30mg铁剂至少口服200mg)或琥珀酸可增加铁剂的吸收,铁剂忌与茶同服,钙盐及镁盐亦可抑制铁吸收,应避免同时服用。

表1 常用口服铁剂

口服铁剂有效者网织红细胞在治疗后3～4天即开始上升,第10天达高峰,随后血红蛋白上升,一般需要治疗2个月左右,血红蛋白恢复正常。贫血纠正后至少需要继续治疗3个月或使SF恢复到50μg/L以补足贮存铁,总疗程一般需要3～6个月,否则易复发。

口服铁剂的不良反应有恶心、上腹痛、便秘和腹泻。如治疗3周无治疗反应,应检查诊断是否准确、是否按医嘱服药、有无活动性出血、有否铁吸收障碍、有否干扰铁吸收和利用的因素存在。

(三) 注射铁剂 常用低分子右旋糖酐氢氧化铁复合物注射液、蔗糖铁注射液及葡萄糖酸铁钠注射液三种(表2)。注射铁剂推荐静脉注射。静脉注射过快(>100mg/min)可致局部静脉疼痛、发红及金属味,但时间很短,只要缓慢注射即可消失。全身反应包括即刻及延迟反应;即刻反应有低血压、头痛、恶心、荨麻疹,罕有过敏反应,但严重可致命;延迟反应包括淋巴结肿大、肌痛、关节痛、发热等。严重过敏反应甚少见,主要见于右旋糖酐铁,发生率约0.7%,葡萄糖酸铁钠为0.04%,蔗糖铁则更低。长期过量应用会增加氧化应激和感染的风险。

表2 三种注射铁剂的剂量

注射铁剂应严格掌握指征:①不能耐受口服铁剂或口服无效者,如胃大部切除、小肠旁路手术、乳糜泻、萎缩性胃炎、炎症性肠病等消化道疾病,遗传性铁难治性IDA;②需要尽快补铁患者,如妊娠后期的缺铁,失血速率快于口服铁剂的补偿率,先天性凝血出血疾病;③长期血透不能维铁平衡或有功能性缺铁患者(如慢性肾衰贫血)同时应用红细胞生成素治疗者。

注射铁剂总量可按下列公式计算:

铁剂总量(mg)=体重(kg)×[150-患者血红蛋白(g/L)]×0.24+500mg

静脉补铁后,4～5天网织红细胞数上升,1周后Hb上升,6周可达正常水平。如治疗目标为SF>50μg/L,常需4～6个月。

注射铁剂的具体用法如下:

低分子右旋糖酐氢氧化铁复合物注射液(Cosmofer,100mg/支),可以肌注、静脉推注和静脉滴注。静脉滴注首次使用前先做过敏试验,25mg溶于50ml生理盐水中,静脉滴注5分钟以上,如60分钟后无不良反应,即可静脉滴注。右旋糖酐铁100mg (2ml)用0.9%氯化钠溶液稀释至100ml,30分钟内滴注完毕,开始要慢。1周2～3次,可根据补铁总量决定。如采用一次性滴注给药方法,右旋糖酐铁500mg(10ml)应稀释至500ml,静脉滴注1～2小时。也可不经稀释肌内注射,每次100mg。

蔗糖铁注射液(Venofer,100mg/支),可以静脉推注和静脉滴注,不建议肌注。静脉滴注时只能用生理盐水稀释,100mg(5ml)稀释于100ml生理盐水中静脉滴注。如为首次使用,可以做过敏试验(也可以不做,由医师决定),即将上述溶液的25ml缓慢滴注,如无反应,即可将剩余剂量在30分钟内输完。也可以不经稀释直接静脉推注,100mg(5ml)至少推注5分钟,每次最大推注剂量为200mg(10ml)。

葡萄糖酸铁钠(62. 5mg/支),125mg(10ml)用0. 9%生理盐水稀释,静脉滴注1小时。