治疗:

RA关节病变是由炎性细胞浸润及其释放的炎性介质所致。尽早抑制细胞因子的产生及其作用，能有效阻止或减缓关节滑膜及软骨的病变。故RA一经确诊，应及时给予规范治疗。研究显示，不规律使用改善病情抗风湿药（DMARDs）是RA 患者关节功能受限的独立危险因素之一。

尽管RA无法根治，但通过达标治疗（treat-to-target）可有效缓解症状和控制病情。达标治疗指治疗达到临床缓解，即28个关节疾病活动度（DAS28）≤2.6，或临床疾病活动指数（CDAI）≤2.8，或简化疾病活动指数（SDAI）≤3.3。在无法达到以上标准时，可以以低疾病活动度作为治疗目标，即DAS28≤3.2或CDAI≤10或SDAI≤11。但应注意，基于评估工具进行疾病活动度的评价也存在一定局限性，有研究显示，关节肿胀的RA患者即使DAS28≤2.6，仍会发生进一步的关节损害。2011年，ACR和EULAR 推出下述缓解标准：压痛关节数、肿胀关节数、C反应蛋白（CRP）水平及患者对疾病的整体评价均≤1，由于其特异度较高，便于评价和记忆，因此已逐渐在临床实践中采用，但其达标率较低，故临床医师可根据实际情况选择恰当的评估标准。

对初始治疗的RA患者，考虑到DMARDs起效时间长及不良反应的发生情况，建议每个月监测1次；对确有困难的患者，每3个月监测1次。随机对照试验显示，每个月监测1次并调整用药，相对于每3个月进行1次监测，可进一步降低疾病活动度，延缓放射学进展，提高机体功能和生活质量。随机对照试验显示，中/高疾病活动度患者3 个月内即可出现明显的关节损害进展，建议监测频率为每月1 次。对治疗已达标者，其监测频率可调整为每3~6个月1次。

系统评价对现有的63项RA疾病活动度监测与评估工具进行了全面分析，其中对DAS28、SDAI、CDAI三种工具的信度、效度和响应度进行了测量，结果显示DAS28在此三个方面均表现较好。实验室指标，CRP相比红细胞沉降率（ESR）的优势在于对炎症具有更高的敏感度，不易受年龄、性别和类风湿因子（RF）等因素的影响。SDAI、CDAI无需复杂的步骤，公式也更便于记忆。

预后不良因素的评估在RA治疗中具有重要意义，能为临床医师调整治疗方案和选择相应药物提供参考。多项预测模型显示，关节疼痛、肿胀数量，以及升高的ESR、CRP、RF 和ACPA 等实验室指标均为关节损害进展的预测因素。预后不良因素可协助医师确定最佳治疗方案。

我国一项风湿病注册登记研究显示，RA患者的常见合并症及患病风险依次为心血管疾病（2.2%）、脆性骨折（1.7%）及恶性肿瘤（0.6%），高龄和长病程与其呈正相关。合并此类疾病会影响RA 患者的预后，增加病死率。此外，RA患者也会出现关节外的其他组织和器官受累，研究显示RA 患者关节外受累的发生率为17.8%~47.5%，受累组织和器官包括皮肤、肺、心脏、神经系统、眼、血液和肾脏等，这类RA患者并发症的发生会更多，病死率会更高。因此，临床医师应全面了解患者的病情，合理制订或调整用药方案。

传统合成DMARDs是RA治疗的基石，亦是国内外指南共同认可的一线药物。队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低2%~3%[50]。甲氨蝶呤是RA治疗的锚定药。一般情况下，2/3的RA患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARDs联用，即可达到治疗目标。安全性方面，基于我国人群的研究显示，小剂量甲氨蝶呤（≤10 mg/周）的不良反应轻、长期耐受性较好[52]。此外系统评价显示，甲氨蝶呤治疗期间补充叶酸（剂量可考虑每周5 mg）可减少胃肠道副作用、肝功能损害等不良反应。

欧美15个国家的调查显示，甲氨蝶呤平均使用率达到83%，远高于其他药物，但我国甲氨蝶呤的使用率仅为55.9%。鉴于我国医疗卫生经济现状，甲氨蝶呤在我国RA 治疗领域的核心地位和作用应得到进一步巩固和加强。研究显示，对有甲氨蝶呤禁忌者，来氟米特和柳氮磺吡啶单用的疗效和安全性与甲氨蝶呤相当。国际上来氟米特的使用率位于甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羟氯喹之后，为21%；但在我国的使用率仅次于甲氨蝶呤，为45.9%，在部分地区的使用率甚至超过甲氨蝶呤，应引起临床医师的注意。我国RA患者使用柳氮磺吡啶治疗的安全性较好，但在使用率方面仅为4.4%，远低于国外的43%，且绝大部分为联用其他传统合成DMARDs。柳氮磺吡啶与除甲氨蝶呤外的其他传统合成DMARDs比，根据我国国情，在单药治疗方面更具成本效益比。羟氯喹在我国的使用率为30.4%，国际上的使用率为41%。横断面研究显示，我国羟氯喹的使用以联合用药为主（占95%）。系统评价显示，羟氯喹对RA患者的代谢可能有益，并可能减少心血管事件的发生，故一般情况下，建议将其与其他DMARDs联合使用。

经甲氨蝶呤、来氟米特或柳氮磺吡啶等单药规范治疗仍未达标者，建议联合用药。有研究报道，对早期疾病活动度高的RA患者，传统合成DMARDs联合治疗可改善临床症状和关节损害。对甲氨蝶呤反应不足的RA患者，Meta分析显示，联合3种传统合成DMARDs（甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羟氯喹）能较好地控制疾病活动度，其效果不低于甲氨蝶呤联合一种生物制剂DMARDs 或联合靶向合成DMARDs 。

经传统合成DMARDs联合治疗仍不能达标时，可考虑延长治疗时间，观察疗效。多中心随机对照试验显示，对于经传统合成DMARDs积极治疗3~6个月仍不达标的RA患者，延长治疗时间，可进一步提高临床缓解率，且患者用药安全性良好。

经传统合成DMARDs治疗未达标的RA患者，建议一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs，或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARD进行治疗。

肿瘤坏死因子α（TNFα）抑制剂是目前证据较为充分、应用较为广泛的治疗RA的生物制剂DMARDs。在北美，生物制剂DMARDs的使用率为50.7%；而我国一项风湿免疫注册登记研究显示，我国生物制剂DMARDs的使用率仅为8.3%。建议对我国符合生物制剂DMARDs适应证的患者应进一步规范化使用。

托珠单抗是抗IL-6受体的重组人源化IgG1亚组单克隆抗体，对传统合成DMARDs反应不足的RA患者，建议传统合成DMARDs联合托珠单抗进行治疗。

靶向合成DMARDs 是一类具有新作用机制的抗风湿药，目前仅指JAK（Janus kinase）抑制剂。对传统合成DMARDs反应不足的RA患者，可以使用传统合成DMARDs联合JAK抑制剂（托法替布）进行治疗。

TNFα抑制剂、托珠单抗和托法替布目前在使用的选择上，并无优先顺序。当传统合成DMARDs联合其中一种治疗未达标后，可在三者间更换另外一种进行治疗。艾拉莫德（iguratimod）是2011年获中国食品药品监督管理总局批准的抗风湿药，其作用机制还有待进一步阐明，目前主要在中国和日本使用。有研究显示，艾拉莫德与甲氨蝶呤联用能改善活动期RA患者的临床症状。此外，2015年APLAR指南提出可使用艾拉莫德治疗活动期RA患者。

雷公藤制剂属植物药，自1969年开始用于治疗RA，但由于缺乏安全性和有效性的科学数据，在一定程度上限制了其使用。近2年的研究显示，对无生育要求的RA患者，雷公藤单用或与甲氨蝶呤联用，均具有一定的疗效，且不良反应发生率与单用甲氨蝶呤无显著差异，但在使用过程中需密切监测与评估其毒副作用。此外，如白芍总苷、青藤碱等植物制剂，一方面为RA治疗带来新的可能性，另一方面，尚需开展高质量临床试验来进一步研究其有效性和安全性。

糖皮质激素具有高效抗炎和免疫抑制作用，1948年首次用于治疗RA。但由于其副作用较大，因此在较长时间内临床医师很少将糖皮质激素用于治疗RA。系统评价显示，对中/高疾病活动度的RA 患者，在使用传统合成DMARDs的基础上联合小剂量糖皮质激素（泼尼松≤10 mg/d或等效的其他药物）可快速控制症状，协助传统合成DMARDs发挥作用。

我国的风湿疾病注册登记研究显示，40.6%的RA患者不同程度地接受过糖皮质激素的治疗。横断面研究显示，糖皮质激素用药不规范问题在我国仍然很突出：用药疗程过长（如大于6个月）的RA患者占70%；仅接受糖皮质激素单药治疗的患者占11.3%。因此糖皮质激素在RA治疗中的使用仍需进一步规范，特别是县级及以下基层医疗机构。

基于长期使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs的安全性，以及我国RA患者使用上述两类药物的经济承受力，在治疗达标后开始对其进行逐渐减量，这在我国RA治疗策略中具有重要意义。系统评价显示，一般经生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs 治疗6个月左右可达标；达标后生物制剂DMARDs减量的复发率低于直接停药者，与不减量者的复发率相当；有1/3~1/2的RA患者在停药后1年内仍处于临床缓解或低疾病活动度；停用靶向合成DMARDs 者的疾病活动度总体高于非停药者，但同时有37%的患者停药后1年内未复发。如果RA患者处于持续临床缓解状态1年以上，临床医师可根据患者病情、用药情况，以及患者的经济状况等，与患者讨论是否停用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs。

患者教育对疾病的管理至关重要，有助于提高RA的治疗效果。一方面，临床医师应帮助患者充分了解和认识RA的疾病特点与转归，增强其接受规范诊疗的信心，并提醒患者定期监测与随访；另一方面，建议RA患者注意生活方式的调整。肥胖和吸烟不仅增加RA的发病率，也会加重RA的病情。研究显示，合理饮食有助于RA患者的病情控制。每周坚持1~2次的有氧运动（而非高强度的体育运动），不仅有助于改善患者的关节功能和提高生活质量，还有助于缓解疲劳感。

类风湿关节炎的诊疗流程(图1)