临床表现:

心肌炎的临床表现轻重悬殊很大,轻者可无症状,或呈亚临床经过;病情严重者则暴发心源性休克或急性充血性心力衰竭或严重心律失常,于数小时或数天内死亡,甚至猝死。心肌炎症状可发生在病毒感染的急性期或恢复期。如发生在急性期,则心肌炎的症状常被全身症状所掩盖。

典型病例在心脏症状出现前数天或2周内有呼吸道或肠道感染,可伴有中度发热、咽痛、腹泻、皮疹等症状,继之出现心脏症状。主要症状有疲乏无力、食欲缺乏、恶心、呕吐、呼吸困难、面色苍白,发热,年长儿可诉心前区不适、心悸、头晕、腹痛、肌痛。物理检查多有心尖部第1心音钝,可有奔马律、心动过速或过缓,或有心律失常,因合并心包炎可听到心包摩擦音,心界正常或扩大,血压下降,脉压低。

根据病情可分为轻、中及重三型。轻型可无症状或仅有一过性心电图ST-T的改变,或有非特异性症状,精神不好、无力、食欲缺乏,第1心音减弱,或有奔马律,心动过速,心界大都正常,病情较轻,经治疗于数天或数周内痊愈,或呈亚临床经过。中型除以上症状外,多有充血性心力衰竭,起病多较急,患儿拒食、面色苍白、呕吐、呼吸困难、干咳。儿童可诉心前区疼、头晕、心悸,可有急性腹痛及肌痛、呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、面色发绀、心界扩大、心音钝,有奔马律或心律紊乱。双肺出现啰音,肝大有压疼,而水肿往往不著。可并发神经系统及肾脏损伤。如及时治疗,多数病例经数月或数年后可获痊愈,部分患儿于急性期死于急性充血性心力衰竭,或迁延未愈,遗留心肌损害。重型可因严重心律失常,如完全性房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动致晕厥发作或猝死;或暴发心源性休克,患儿烦躁不安、呼吸困难、面色苍白、末梢发绀、皮肤湿冷、多汗、脉搏细弱、血压下降或不能测出、心动过速、有奔马律;部分患儿以严重腹痛或肌痛发病,病情进展急剧,如抢救不及时,可于数小时或数天内死亡。重型也有以急性或慢性充血性心力衰竭起病,症状如中型病例,部分因急性心力衰竭急速发展未能控制而死亡,少数病例从急性转为慢性,因感染或过劳,心力衰竭反复发生,迁延数年,心脏明显增大,呼吸困难,肝大,水肿明显,心力衰竭难于控制而死亡。慢性经过者常并发栓塞现象,或心律失常。脑栓塞者有偏瘫、失语;肾栓塞有血尿等症状。

新生儿时期柯萨奇B组病毒感染引起的心肌炎,病情严重,可由柯萨奇病毒感染的母亲传给新生儿,在新生儿室造成流行。常同时出现其他器官的炎症如脑膜炎、胰腺炎、肝炎等,一般在生后10天内发病,起病突然,出现发热、拒食、呕吐、腹泻及嗜睡,有明显的呼吸困难和心动过速,迅速发生急性心力衰竭。曾有某医院发生新生儿柯萨奇B3病毒感染流行,发病35例,占同期新生儿12%。因急性心力衰竭死亡2例,尸检证实为CVB3急性心肌炎,其中1例同时有脑膜脑炎。

实验室检查:

白细胞轻度增高,中性粒细胞增多,血沉略增快。血清谷草转氨酶(GOT)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)及α羟丁酸脱氢酶(αHBDH)在急性期均可升高,但CK-MB质量对心肌损伤的诊断较有意义。CK-MB是心肌特异性胞质同工酶,正常血清含微量,故其水平升高可作为心肌炎的早期诊断依据。LDH在体内分布较广泛,特异性较差,而LDH同工酶血清酶谱分析价值较大,正常为LDH2>LDH1 >LDH3 >LDH4>LDH5,如LDH1>LDH2或LDH1>40%则对心肌炎的诊断较有意义。由于酶活力增高可有非心脏因素影响,故应结合临床进行综合分析。目前认为心肌肌钙蛋白(troponin,Tn)对心肌梗死和心肌炎等心脏病有较高的诊断价值。肌钙蛋白是肌肉组织的调节蛋白,参与肌肉收缩的钙激活调节过程,有三个亚单位:TnT、TnI及TnC。Tn存在于心肌和骨骼肌中,但两者的调控基因不同,用免疫方法易于区分。目前临床应用为检测血清心肌TnT(cTnT)及血清心肌TnI(cTnI)。血清cTnT不存在于骨骼肌中,其增高是心肌损伤的特异标志,≥0.2ng/ml为异常。cTnT 5%分布在心肌细胞胞质内,95%与心肌细胞结构蛋白结合。心肌损伤早期,胞质中cTnT首先释放入血液,血清浓度即升高。cTnI比骨骼肌TnI多31个氨基酸,因而也具有较高的心肌特异性,cTnI以游离形式存在于心肌细胞中,心肌损伤时可早期释放入血,持续可达2周左右。因此,小儿心肌炎血清cTnT及cTnI检测心肌损伤的敏感性和特异性均高于CK-MB及LDH1,而且兼有升高较早及持续时间长的特点。另有少数患儿血清抗心肌抗体阳性。

诊断:

病毒感染病程中或恢复期中如出现心脏扩大、心力衰竭、心源性休克或心律失常,应参考X线所见及心电图表现等进行观察,在排除其他心脏疾病后,则应考虑病毒性心肌炎的诊断。目前诊断病毒性心肌炎主要参考1999年9月全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制定的“小儿病毒性心肌炎诊断标准”:

1.临床诊断依据

(1)心功能不全、心源性休克或心脑综合征。

(2)心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一)。

(3)以R波为主的2个或2个以上主要导联(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化,窦房传导阻滞,房室传导阻滞,完全性右或左束支阻滞,成联律、多形、多源、成对或并行性期前收缩,非房室结及房室折返引起的异位心动过速,低电压(新生儿除外)及异常Q波。

(4)CK-MB升高或cTnI或cTnT阳性。

2.病原学确诊依据 自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查,发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起:

(1)分离到病毒。

(2)用病毒核酸探针查到病毒核酸。

(3)特异性病毒抗体阳性。

3.病原学参考依据 有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起:

(1)粪便、咽拭子或血液分离到病毒,且恢复期血清同型抗体滴度较第1份血清升高或降低4倍以上。

(2)病程早起患儿血中特异性IgM抗体阳性。

(3)用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。

若具备临床诊断依据2项,可临床诊断心肌炎。发病同时或发病前1～3周有病毒感染证据支持诊断者,同时具备病原学确诊依据之一,可确诊病毒性心肌炎;同时具备病原学参考依据之一,可临床诊断为病毒性心肌炎。

凡不具备确诊依据,应予必要的诊疗或随诊,根据病情变化,确诊或除外心肌炎。应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症,先天性房室传导阻滞、体位性心动过速综合征、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。

5.临床分期

(1)急性期:新发病,症状及检查发现明显而多变,病程多在6个月内。

(2)恢复期:症状及客观检查好转,但尚未治愈,病程一般在6个月以上。

(3)迁延期:临床症状反复出现,客观检查指标迁延不愈,病程多在1年以上。

(4)慢性期:病情反复,时有加重,进行性心脏扩大或反复心力衰竭,病程在1年以上。

治疗:

病毒性心肌炎目前尚无有效治疗方法。一般多采取综合性治疗措施。

1.卧床休息 患儿应卧床休息以减轻心脏负担及减少耗氧量。心脏扩大及并发心力衰竭者应延长卧床休息至少3～6个月,病情好转或心脏缩小后可逐步开始活动。

2.镇静及镇痛处理 患儿烦躁不安、心前区痛、腹痛及肌痛,必须及时对症处理,可用解痛镇静剂,必要时可注射吗啡。

3.免疫抑制剂 随着发病机制的研究,20世纪80年代以来用免疫抑制剂治疗的探索渐增,主要是单用皮质类固醇或(和)硫唑嘌呤联合应用。治疗效果仍有争论。内科应用多数认为无效,而儿科临床治疗研究认为免疫抑制剂可减轻心肌病变,改善心功能,降低病死率。在临床上,免疫抑制剂用于重症病例和抢救急性心力衰竭、心源性休克和严重心律失常(完全性房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动)暴发起病者。皮质类固醇可选用泼尼松或泼尼松龙,开始用量2mg/(kg·d),分3次口服,持续1～2周后逐渐减量,至8周左右减至0.3mg/(kg·d),并维持此量至16～20周,然后逐渐减量至24周停药。根据患儿具体情况,疗程可相应缩短或延长。危重病例可采用冲击疗法,用甲泼尼龙10mg/kg,2小时静脉输入,连续用3天,然后逐渐减量或改为口服,减量方法及疗程同上。硫唑嘌呤2mg/(kg·d),分2次服用,疗程同皮质类固醇,应监测白细胞,维持在4×109/L以上。使用免疫抑制剂应密切观察不良反应,并注意预防和治疗继发感染。

4.免疫球蛋白 小儿急性心肌炎可因病毒感染引发,心肌损伤除初期病毒直接侵入外,持久的自身免疫机制造成随后的心肌病理改变。免疫球蛋白是一种免疫调节剂,目前认为对小儿重症急性心肌炎具有益效果14。免疫球蛋白治疗急性心肌炎的作用机制仍不清楚,通过临床研究及动物试验,推测与下列作用有关:①提供特异病毒抗体或抗毒素,迅速清除心肌病毒感染和损伤;②调节免疫反应,阻断自身免疫过程,减轻心肌炎性病变,并下调细胞因子,从而减弱其负性肌力作用;③降低神经内分泌活性,改善细胞外基质变化,有利于稳定心肌细胞结构。免疫球蛋白选用于重症急性心肌炎病例,用法为免疫球蛋白2g/kg,单剂24小时静脉注射。静脉输入大剂量免疫球蛋白,增加心室前负荷,可促使心力衰竭加重,故必须24小时内缓慢输入。治疗中应密切观察心力衰竭症状是否恶化,以及有无过敏反应。

5.对症治疗 并发心律失常、心源性休克、心力衰竭的治疗。急性心肌炎并发完全性房室传导阻滞通常伴发晕厥、阿-斯综合征,应及时经皮静脉右室起搏,多数病例于1周内可望恢复正常房室传导。心力衰竭多呈急性发病,正性肌力药宜选用静脉输入多巴胺及(或)多巴酚丁胺,予强效利尿剂,静脉输入血管扩张药及血管转换酶抑制剂等。

6.其他治疗 维生素C有消除氧自由基的作用,100～200mg/(kg·d),加入葡萄糖液20～50ml静脉注射,3～4周为1疗程。辅酶Q10有保护心肌作用,口服1mg/(kg·d),分2次,连用3个月以上。口服1,6-二磷酸果糖可改善心肌代谢、减轻心肌细胞钙负荷并清除自由基。静脉用药时,每天静脉注射100～250mg/kg,连用2周。黄芪可能有抗病毒及保护心脏作用,可较长期口服。对有明确病毒感染证据的患儿可使用抗病毒治疗,如利巴韦林、α-干扰素等。