流行病学:

1.分布与危害

利什曼病危害严重，位列世界卫生组织所列虫媒传播寄生虫病第3位。据世界卫生组织估计，每年全球有200万新发病例，受感染人数约1200万，受威胁人口3.5亿。其中内脏利什曼病年新发病例数约50万，死亡约7万，2亿人受威胁。全球90%的内脏利什曼病例发生在印度、孟加拉国、尼泊尔、苏丹和巴西5国。皮肤利什曼病年新发病例约150万，其中90%的病例来自阿富汗、阿尔及利亚、伊朗、伊拉克、沙特阿拉伯、叙利亚和巴西等地。

利什曼病在世界范围内流行甚广，波及亚、欧、非及拉丁美洲四大洲的88个国家，其中62个国家有内脏利什曼病流行。在温带、亚热带和热带均有分布，东南亚和澳洲是有合适气候但未有流行的较大地域。利什曼病的地理分布主要由传播媒介白蛉决定。

内脏利什曼病依据流行特征可分为两大类型，即人源型和动物源型。传统型的内脏利什曼病即属前者，由杜氏利什曼原虫引起，人是唯一传染源，目前还未发现有任何动物宿主，易暴发流行。内脏利什曼病主要分布于我国周边地区及东非和西南非洲一些国家，其中印度、孟加拉国、尼泊尔、巴基斯坦和苏丹为重点流行区，因此要注意病例输入问题。除巴西为重流行区外，西欧、北非、中东、西亚、中亚和中南美洲40余个国家为散发。婴儿型内脏利什曼病即属动物源型，由婴儿利什曼原虫或恰加斯利什曼原虫引起，犬是主要传染源，一些野生动物如狼、狐等也是保虫宿主，参与野外循环(自然疫源型)。主要危害未成年人，尤其是婴、幼儿。婴儿型内脏利什曼病环地中海分布，并向东扩展经西南亚直到中国，向西扩展到中、南美洲(大部分病例发生在巴西)，主要分布于地中海沿岸、西非、美洲(恰加斯利什曼原虫)、西亚、中国西部和巴基斯坦。

皮肤利什曼病也可分为动物源型和人源型两种。动物源型主要分布在拉丁美洲、西南亚和中亚及北非；人源型局限于亚洲、欧洲和非洲。弥散型皮肤利什曼病主要局限于埃塞俄比亚、肯尼亚、委内瑞拉和多米尼加。黏膜皮肤利什曼病可发生在百利兹、哥伦比亚、哥斯达黎加、圭亚那、洪都拉斯、苏里南、巴拿马、委内瑞拉、巴西和阿根廷等国。人源型和动物源型的皮肤利什曼病在亚洲、欧洲和非洲大部分发生在干旱或半干旱地区，前者发生在中亚和西亚的人口密集的城市，而后者主要发生在半沙漠的农村。由墨西哥利什曼原虫、亚马逊利什曼原虫和巴西利什曼原虫等引起的皮肤利什曼病广泛分布在南美洲和中美洲。

黑热病在我国已有相当长的历史。早在清朝光绪年间，由江苏淮阴人高映清所著的《乳石山房医案》(1885-1895年)一书内就有类似黑热病症状的记载，说明黑热病在光绪初年已在苏北和皖北流行。国内病例报告开始于1903年，而在我国最早经病原检查确定诊断的黑热病病例是在1904年，而对白蛉的研究则从1923年开始。历史上我国黑热病分布很广泛，曾在山东、江苏、安徽、河南、河北(含天津)、陕西、甘肃、新疆、青海、宁夏、四川、湖北、山西、辽宁、内蒙古和北京市郊等16个省(区、市)有不同程度的流行。其中以山东、江苏、安徽、河南、河北5省为重流行区，陕西、甘肃和新疆次之，其他省(区、市)仅有轻度流行。新中国成立初期，经调查确定，全国有黑热病的县(市)共665个，均位于长江以北，当时全国约有53万患者。无论是在平原、山丘或在荒漠地区都有黑热病发生。苏北、皖北、山东、豫东、冀南、湖北、陕西关中和新疆喀什等流行较重的地区全系平原；甘肃、川北、陕北、青海、宁夏、冀东北、山西、辽宁和北京市郊等中、轻流行区为山丘地区；内蒙古额济纳旗和新疆大部分流行区属荒漠地带。各地患者在年龄分布上具有显著差异。在平原地带青少年患者较为常见。而在山丘地区患者大多数是10岁以下的儿童。在新疆塔里木和内蒙古额济纳旗荒漠内的患者几乎全是3岁以下的婴幼儿。

新中国成立后，经过积极防治，黑热病在我国绝大部分流行区已告消除。据全国人体重要寄生虫病现状调查(2001-2004年)，在山西、四川、贵州、甘肃、新疆和内蒙古6省(区)共调查16295人，查出黑热病患者96例，患病率0.59%，其中新疆、四川和甘肃仍然是我国最主要的黑热病流行地区。目前，仅在新疆、四川、甘肃、陕西、山西和内蒙古等6省(区)尚有50余个县(市)出现当地感染的黑热病病例，另50个县有输入性病例报告，其中以川北、陇南和新疆的患者最多。四川省黑热病散发于川北的汶川、九寨沟、茂县、理县、黑水和北川等6县。在甘肃陇南市以文县、武都和舟曲的患者为多。上述地区犬的感染率都很高，是主要传染源。新疆有20余县(市)出现新发病例，而且近年疫情不稳定，新疫区不断出现，主要分布在喀什三角洲及其周围的农场，涉及喀什、疏附、疏勒、阿图什和阿克陶等县(市)，其余县市呈散发。

我国黑热病的病原体有杜氏利什曼原虫和婴儿利什曼原虫两种。依据流行特征，我国的内脏利什曼病可分为3类流行区，即平原型(或称人源型)、山丘型(或称人犬共患型)和荒漠型(或称野生动物源型，或自然疫源型)。①平原型：分布在平原地带，包括冀南、山东、苏北、皖北、豫东、陕西关中平原、湖北江汉平原及新疆喀什绿洲。病原体是杜氏利什曼原虫，患者为主要传染源，患者以儿童和青、壮年为主，传播媒介为家栖的中华白蛉，在喀什则为近家栖的长管白蛉。除喀什以外这些地区的黑热病在20世纪60年代得到有效控制，已有20余年未发现当地感染的新发病例，当地残存的媒介白蛉密度很低或几乎绝迹。②山丘型：分布在山区及黄土高原地带，病原体是婴儿利什曼原虫，犬的感染率很高，是主要传染源，人是机会性感染，病例比较分散，患者大多数是10岁以下的儿童，传播媒介为野栖或近野栖的中华白蛉。目前，此类型的病例主要来自甘肃的陇南和邻近的四川川北，包括九寨沟县，到此地旅游时要注意防护。③荒漠型：主要分布在新疆和内蒙古的荒漠地带，病原体为婴儿利什曼原虫，传染源是野生动物，人在野外偶然被感染。患者大都为3岁以下的婴幼儿，传播媒介有野栖的吴氏白蛉和亚历山大白蛉。

2.流行环节

(1)传染源：在人源型内脏利什曼病疫区，患者(可能还有无症状感染者)是唯一传染源。在动物源型内脏利什曼病疫区，犬及一些野生动物(主要是犬科动物，如狼、狐等)为主要传染源，患者为次要传染源。

(2)传播途径和感染方式：内脏利什曼病最主要的传播途径是通过双翅目昆虫白蛉(雌性)叮咬传播，另外也有通过输血或共用注射器传播及母婴垂直传播的报道。

白蛉属双翅目白蛉科昆虫。体型细小(体长为2～3mm)，能通过防蚊网。白天栖息在黑暗潮湿的地方，夜晚最活跃，飞行时悄无声息。白蛉科分为五属，即白蛉属、司蛉属、异蛉属、罗蛉属和斑蛉属，约600余种。呈世界性分布，以热带和亚热带为多。我国有白蛉属、司蛉属和异蛉属的蛉种发现，约35种。罗蛉属和斑蛉属仅分布于拉丁美洲。本病的传播媒介在亚洲、欧洲和非洲有白蛉属的劳蛉亚属、阿蛉亚属和优蛉亚属的一些蛉种，在美洲则以罗蛉属的长须罗蛉为主要传播媒介。在我国，中华白蛉、长管白蛉、吴氏白蛉和亚力山大白蛉为主要传播媒介，但媒介蛉种随不同疫区而异，白蛉成虫的活动期为5～9月。

(3)易感人群：人群普遍易感，但在不同流行区易发病人群有所不同，学龄前儿童、学生、农民为高危险人群，患病者主要集中在15岁以下青少年。在人源型流行区，青少年发病的比例较高；在动物源型流行区，婴幼儿、儿童为易感人群。从非疫区新进入疫区的无免疫力的人群普遍易感，且发病后他们的临床表现多较疫区居民为重。

3.流行因素

利什曼病是由媒介白蛉传播，任何能导致白蛉分布和密度改变及利什曼原虫分布改变的自然或社会因素都会对其流行产生影响。

(1)自然因素：气候(如气温、雨量等)、土壤条件(如湿度、酸碱度、有机质的丰富性等)均可影响白蛉分布、白蛉密度及白蛉成虫活动时间跨度，从而影响黑热病的流行程度和范围。保虫宿主的密度和活动范围也对利什曼病的流行程度和范围产生影响。

(2)社会因素：贫穷、社会动乱、自然灾害、人口流动等因素深刻影响利什曼病的流行；与其他疾病(如艾滋病、结核病等)的共流行也是重要的影响因素，甚至会改变流行模式。

发病机制:

1.免疫学基础

(1)利什曼原虫建立感染的机制：利什曼原虫一旦进入哺乳类宿主后，马上面对宿主两个最古老而又有效的免疫机制：补体溶解和吞噬细胞的破坏。然而利什曼原虫不但避免了补体溶解和吞噬细胞的破坏，而且实际上还利用了补体的调理特性，促进其进入巨噬细胞，并在巨噬细胞内生存和繁殖。

利什曼原虫可以通过3种途径有效激活补体系统，即经典途径、在缺乏抗体情况下的旁路途径和凝集素介导的途径，原虫表面的LPG和gp63分子可能涉及补体激活。

即使在缺乏抗利什曼原虫抗体的情况下，非感染性前循环形式的前鞭毛体对血清补体系统引起的直接溶解也非常敏感，然而具感染能力的后循环前鞭毛体确能有效抵抗补体成分引起的直接溶解。其原因有：①具感染性后循环前鞭毛体表面LPG分子表达大量增加，侧链延长，形成一层厚厚的糖萼，阻止了补体激活形成的膜攻击复合体(C5b-C9)插入原虫细胞膜；②利什曼原虫蛋白激酶的表达在后循环期鞭毛体达到高峰，这些蛋白激酶使补体系统一些成分(C3、C5和C9)磷酸化而抑制了补体经典和旁路途径；③前鞭毛体从前循环形式向后循环形式过度时表面gp63表达增加，gp63作为膜蛋白其水解特性能切割补体成分C3b而产生C3a和C5a，不但使补体膜攻击复合体不能形成，而且C3a和C5a作为趋化性多肽还能吸引单核细胞到原虫部位，新到单核细胞的主要组织相容性复合体(MHC)Ⅱ类分子含量较低，不能有效递呈抗原，对原虫来说是安全的宿主细胞。gp63还能加速C3b向C3bi转化。C3bi对利什曼原虫起调理作用，促进原虫与巨噬细胞上补体受体CR3的结合；CR3是巨噬细胞上涉及原虫摄人的优势受体，最主要的是补体受体的交联阻止了单核细胞的氧化暴发；C3的固定增加了原虫在巨噬细胞内的生存能力，因此利什曼原虫不但避免了补体溶解性膜攻击复合体的激活，还利用了C3而侵入寄主巨噬细胞。

吞噬作用是根除侵入微生物的重要效应机制，它是由“专责吞噬细胞”(如巨噬细胞)执行的。巨噬细胞吞噬微生物后形成的吞噬小体与溶酶体融合形成吞噬溶酶小体。吞噬溶酶小体是酸性环境，具有丰富的毒杀微生物的肽和水解酶，吞噬过程中也产生过氧化物和一氧化氮(NO)，这些都能毒杀和降解微生物。当有细胞内微生物时巨噬细胞也能传递信号给获得性免疫系统，而后者反过来可以激活巨噬细胞以毒杀细胞内的微生物。利什曼原虫作为巨噬细胞专性寄生虫寄生于吞噬溶酶体内，不但破坏了巨噬细胞毒杀微生物的活性，还使巨噬细胞成为其适宜的寄生细胞。

若要在哺乳类细胞寄生，利什曼原虫首先必须避免吞噬过程的伤害，以后必须能抵抗吞噬溶酶体内酸性和丰富蛋白的环境。众多不同的分子例如LPG、gp63和糖肌醇磷酸脂(GIPL)等在利什曼原虫前鞭毛体和无鞭毛体表面分化表达，可能对原虫在吞噬小体和吞噬溶酶体内的生存起保护作用。

两个主要主动抗微生物效应机制是超氧化物(O₂^-)的释放和NO的合成。前鞭毛体被内吞后首先位于吞噬小体，在吞噬过程中，人嗜中性单核粒细胞和巨噬细胞能通过NADPH氧化酶复合体释放反应性氧化中间体O₂^-和H₂O₂。当NOS-2或iNOS在巨噬细胞内发生时，其能催化精氨酸和分子氧合成NO，而利什曼原虫能干扰O₂^-的释放和NO的合成。当蛋白激酶C(PKC)由胞质转到胞膜内层时而被激活，PKC的激活是氧化暴发的关键。LPG能抑制PKC穿越脂双层从而能抑制PKC的活性；gp63和GIPL也能抑制氧化暴发，GIPL磷酸聚糖能强烈抑制NOS-2的诱导。

LPG还能抑制吞噬小体与溶酶体的及时融合形成吞噬溶酶体小体，从而为前鞭毛体转化成无鞭毛体赢得了时间，而无鞭毛体的结构对吞噬溶酶体内的酶和酸性pH更具抗性。原虫表面的gp63分子是金属蛋白酶，其最适蛋白水解活性是中性或酸性pH，gp63蛋白酶活性保护原虫免于在吞噬溶酶体内被水解酶水解和降解。

利什曼原虫无鞭毛体还分泌大量的其他酶进入吞噬溶酶体内，这些包括超氧化物歧化酶、酸性磷酸酶、半胱氨酸蛋白酶和一组高度相异的蛋白磷酸聚糖。预示这些分子可能对原虫在吞噬溶酶体内的生存发挥作用。

宿主抵御利什曼原虫的关键成分是巨噬细胞、自然杀伤细胞(NK细胞)、CD4+1型辅助细胞(Th1)和(或)CD8+ T细胞，及一些细胞因子，像白细胞介素-12(IL-12)、γ干扰素(IFN-γ)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等。这些成分对于消除各种利什曼原虫感染和持久的保护性免疫都非常重要。巨噬细胞、NK细胞和T细胞的激活状态依赖于相关刺激和抑制性细胞因子的存在。而这些细胞因子的产生可以为利什曼原虫调节、抑制巨噬细胞和T细胞的细胞因子诱导产生。

抗原递呈细胞激活宿主保护性CD4+或CD8+T细胞，要求主要组织相溶性复合体(MHC)Ⅰ类或Ⅱ类抗原的表面表达、共刺激受体和配体对(如CTLA-4-B7，CD28-B7，CD40-CD40L，MHCⅡ族-CD4，MHCⅠ族-CD8)间相互作用、及MHC分子进行的抗原加工和递呈。利什曼原虫可能利用不同的机制来干扰保护性T细胞反应的诱导，这些机制包括：抑制MHCⅡ类分子的表达、抑制B7-1的上调、通过吞噬溶酶体内的无鞭毛体内吞和降解宿主MHCⅡ类分子、抑制MHC分子的抗原加工和多肽装载、阻碍无鞭毛体抗原的递呈或缺乏必需的MHC分子或不允许MHC肽复合体转运到细胞表面等。

除了要求MHCⅡ类分子和共刺激分子的存在外，寄生虫来源的肽能否载于MHC分子上对于激活寄生虫特异的T辅助淋巴细胞也是关键因素。然而利什曼原虫无鞭毛体表面由GIPL和宿主来源的鞘糖脂(GSL)组成的复杂糖萼，保护了吞噬溶酶体内的原虫免受蛋白水解的攻击，并构成了一种免疫逃避机制，因为在这些原虫表面仅有极少量的肽表位能被检测到。众多实验表明，感染无鞭毛体的巨噬细胞不能激活无鞭毛体表面抗原特异的T淋巴细胞，而当阻止吞噬小体与溶酶体融合后，感染无鞭毛体的巨噬细胞又恢复了抗原递呈功能。显然随着吞噬小体与溶酶体融合，无鞭毛体的抗原陷入吞噬溶酶体。而吞噬溶酶体或缺乏必需的MHC分子或不允许MHC肽复合物转运到细胞膜，结果感染无鞭毛体的巨噬细胞不为CD4+ T辅助细胞所注意。

(2)对利什曼原虫感染的免疫反：应不同形式的利什曼病具不同形式的免疫反应。皮肤利什曼患者表现为由细胞介导的强烈免疫应答。用利什曼原虫抗原进行皮试显示很强的迟发型变态反应，此反应在自愈或治愈前就已出现，且一旦阳性将长期维持。然而皮肤利什曼患者体液免疫反应极其微弱，尽管也能检测到特异抗体，但效价很低；弥散型皮肤利什曼患者缺乏细胞免疫反应；在黏膜皮肤利什曼患者细胞和体液免疫反应均存在，但不清楚在细胞免疫存在的情况下，原虫如何从原发皮肤损害处转移到黏膜。

杜氏利什曼原虫感染导致细胞免疫的严重损害，缺乏迟发型变态反应，周边T淋巴细胞反应也呈阴性；而在成功地进行化学治疗后，皮试迟发型变态反应和体外淋巴细胞增殖反应都转为阳性。与细胞免疫反应相反，内脏利什曼患者有显著的体液免疫反应，由于多克隆B淋巴细胞激活，非特异性免疫球蛋白IgM和IgG水平相当高，其中也有高效价的特异性抗体存在。尽管有高效的抗体存在，一般认为体液免疫反应不但对控制细胞内寄生的利什曼原虫无任何作用，反而促进病理损害。在补体存在的情况下，抗利什曼原虫抗体体外能溶解前鞭毛体，并促进巨噬细胞吞噬，但没有证据说明抗体在体内有相应的作用。在实验动物，利什曼原虫感染的结果与抗体反应的效价和抗体类型无关联，因此大多认为抗体在控制利什曼病方面不起关键作用。

所有证据表明，细胞介导的免疫应答在控制利什曼病方面处于中心地位，这也可以从不同迟发型变态反应中窥见一斑。活动期或治愈的皮肤利什曼患者有强烈的迟发型变态反应和利什曼原虫诱导的离体T细胞刺激应答，这些应答在特异抗体效价降到或接近正常水平后仍能持续。内脏利什曼患者在急性期发病期间缺乏利什曼原虫抗原特异的迟发型变态反应，离体淋巴细胞增殖反应也为阴性，而这时特异抗体的效价处于高水平。当症状消除后(通过治疗)，皮试迟发型变态反应和离体淋巴细胞增殖反应均转为阳性。

皮肤利什曼患者强烈的迟发型变态反应和离体/在体淋巴细胞增殖反应常与自愈或治愈相关联，且具巨大溃疡损害的患者一般也有较强的在体/离体细胞反应；活性期黏膜皮肤利什曼患者有很强的迟发型过敏皮试反应和淋巴细胞增殖反应。来自黏膜皮肤利什曼患者的淋巴细胞能产生IFN-γ，而IFN-γ能抑制细胞内利什曼原虫的增殖。黏膜皮肤利什曼病可能代表了对利什曼原虫的一种变态反应，这一反应导致对寄主组织的破坏攻击和损害处原虫的消灭。

对于皮肤和内脏利什曼病，一旦皮试迟发型变态反应阳性(治疗或自愈后出现)，宿主将能抵御利什曼原虫的再感染，这一点从亚临床状态内脏利什曼病的不同发展也得到印证。对于内脏利什曼病迟发型变态反应从阴性转为阳性表明治疗成功。亚临床状态是亲内脏利什曼原虫感染的最普遍的表现形式，只有少部分感染者发展成急性内脏利什曼病。大部分亚临床状态感染者(血清学检测)，随着迟发型变态反应的出现而消除感染，一般这些感染者不再发展成急性疾病。而疾病的发展与感染早期缺乏针对利什曼原虫抗原的迟发型变态反应是一致的。对利什曼原虫抗原显示强烈增殖反应并显示阳性皮试的人一般不会出现急性内脏利什曼病。

T细胞可能主要通过两个机制来对付细胞内寄生的病原体：①激活宿主细胞，例如激活被感染的巨噬细胞以杀死细胞内的寄生虫；②溶解感染的靶细胞。这两个效应机制与两种抗原递呈途径相联系，可能由表型相异的T细胞亚族CD4+ T细胞和CD8+ T细胞介导。表达CD4+分子的T细胞识别外源抗原，外源抗原通过内吞小体途径加工并载于MHCⅡ类分子上。这些T细胞通过分泌细胞因子来刺激其他细胞。许多病原体包括利什曼原虫寄生于非激活的单核巨噬细胞内并在其内繁殖，这些细胞可以被T细胞产生的细胞因子激活，因而获得了抗细胞内原虫的能力，也可能增加巨噬细胞产生毒性的O2-和NO的能力。这些细胞因子包括IFN-γ和粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF)。按照分泌细胞因子的不同，小鼠CD4+ T细胞又进一步分成两个功能亚类：Th1和Th2细胞。TH1细胞分泌IFN-γ、IL-2和TGF-β；Th2细胞分泌IL-4、IL-5、IL-6和IL-10；而Thl和Th2都能分泌IL-3、GM-CSF和TNF-α。Th1细胞能介导DTH反应，而Th2不能。Thl和Th2都能为抗体产生提供帮助，而Th2更有效，既能提供抗原特异的又能提供非抗原特异的帮助；Thl细胞在抗原特异的次级反应中为致敏的B细胞提供帮助，IFN-γ能抑制Th2细胞增殖而对Th1细胞无作用；Th2细胞分泌的IL-10抑制TH1细胞合成细胞因子，间接减少Th1细胞增殖；在对抗原递呈细胞反应方面看，Th1细胞偏嗜来自巨噬细胞的刺激，而Th2细胞偏嗜来自B细胞的刺激。在小鼠，Th1和Th2选择激活将决定感染的结果：Th1细胞激活将产生IFN-γ和IL-2，保护小鼠免受利什曼原虫感染；而Th2激活不但没有保护作用还将使病情恶化。保护小鼠抗大型利什曼原虫的感染依赖于能激活巨噬细胞的Th1应答能力的诱导。Th1应答导致产生IFN-γ而不是产生IL-4；Th2型应答和IL-4产生将不能控制疾病发展或导致病毒恶化。在鼠皮肤利什曼病，疾病的严重性与IL-4出现有很好的相关性，而与IFN-γ相关程度较小。遗传学上抗性的C57BL/6小鼠显示仅有一个Th1表型，而敏感鼠BALB/c则发展了一个Th2细胞因子表型。一个弱的Th1型应答的引发足以起保护作用，而一个相伴Th2应答将破坏一个甚至是很强的Th1效应功能，这可能是由于Th2细胞因子的调节作用所致。因此保护性免疫的产生依赖于一个排它的Th1应答的诱导，最重要的是防止激活Th2细胞产生IL-4。CD8+细胞主要识别内源性加工的抗原，这些抗原在细胞内结合到MHC Ⅰ类分子并被转运到细胞表面。CD8+细胞常有细胞毒功能，也分泌细胞因子，例如IFN-γ和TNF，这两个细胞因子在激活巨噬细胞杀死利什曼原虫过程中是重要的。已有实验证明CD8+T细胞直接溶解感染的靶细胞，因此CD8+细胞在控制利什曼病中可能也起了重要作用。

2.发病机制

利什曼原虫感染后的致病性及疾病形式由虫种、宿主的遗传和免疫特性等多种因素决定。亲皮肤的利什曼原虫感染常致皮肤利什曼病，感染利什曼原虫的巨噬细胞主要局限于皮肤损害处；而亲内脏的利什曼原虫常致内脏利什曼病，感染的主要部位在脾、肝和骨髓等，但感染的细胞也肯定会出现在皮肤和循环系统，成为媒介传播利什曼原虫的来源。在小鼠模型，近交系小鼠株如C57BL/6等对硕大利什曼原虫的感染具有抗性，而BALB/c对此种原虫的感染却非常敏感。即使入侵的利什曼原虫成功建立了感染，但大部分感染并没有发展成临床形式的疾病，即使致病但疾病的严重程度也表现不一，这些事实与个体免疫反应的差异密切相关。

各种利什曼原虫感染使宿主致病都有一共同特点，即单核吞噬细胞在受染组织的早期聚集，导致所涉及器官内网状内皮细胞大量增生；宿主特异细胞介导的免疫被抑制，从而有利于原虫不受限制增殖和扩散，累及相关器官组织而致病理变化。亲内脏的利什曼原虫遍布整个网状内皮系统，导致内脏利什曼病。而亲皮肤的虫种如硕大利什曼原虫常居留在白蛉叮咬处的皮肤内，引起皮肤利什曼病。而巴西利什曼原虫可以迁移到口咽黏膜，在此可以多年保持休眠状态，随后可以被激活导致破坏性的黏膜皮肤利什曼病。

3.病理学改变

亲内脏的杜氏利什曼原虫、婴儿利什曼原虫和恰加斯利什曼原虫主要寄生于脾、肝、淋巴结和骨髓等器官和组织，它们是病变发生的最重要之处，也是巨噬细胞大量集聚之处，大多数巨噬细胞为原虫所寄生，并且大量繁殖，最终导致寄生细胞破裂，释出的原虫又为其他未感染的巨噬细胞所吞噬。此外，除脑等少数器官外，几乎全身组织内均显示巨噬细胞的增生，且大多数为原虫所寄生。原虫寄生可抑制巨噬细胞凋亡。巨噬细胞和浆细胞大量增生、血流受阻及纤维组织增生导致脾大、肝大和淋巴结肿大。凝血素生产及血小板数减少可导致黏膜出血。脾功能亢进、造血功能受抑制，原虫浸润骨髓，血小板减少，脾内红细胞死亡及伴随的溶血、出血、血液稀释导致全血细胞减少，因而黑热病导致贫血是很常见的现象(96%)。补体激活导致红细胞裂解进一步加重贫血。肠道由于原虫寄生致溃疡或次级肠炎而引起腹泻。强烈的体液免疫反应导致浆细胞大量增生，球蛋白大量增加，肝脏受损导致白蛋白合成减少及肾脏受损，白蛋白由尿排出，导致黑热病患者白蛋白与球蛋白比例倒置。

并发症:

可发生全血细胞减少，可伴有贫血。患者大都消瘦，导致严重营养不良，发育受阻。并发其他疾病如肺炎、结核等而死亡。肿大的脾脏在晚期则因纤维化而变硬，因肝脏受损而发生腹水，出现黄疸、腹壁静脉曲张。儿童患者易并发走马疳。皮肤利什曼病皮损可形同麻风，导致患者毁容。黏膜皮肤利什曼病最后可致患者的相当部分面部受到破坏。成人病例常可见到急性粒细胞缺乏症，如不及时治疗，多在2周内死亡。走马疳或坏死性口腔炎是很严重的并发症，由于抗生素的广泛应用，现已甚为罕见。

其他辅助检查:

根据临床需要作X线检查、B超检查、心电图等检查。晚期患者，B超显示肝、脾大。

鉴别诊断:

常见到婴幼儿早期病例因发热、咳嗽、腹泻而被误诊为急性呼吸道感染、肠炎、中毒性消化不良；因持续发热、肝脾大而被误诊为伤寒、沙门菌感染、结核病、疟疾、布鲁菌病、亚急性细菌性心内膜炎等，另有一些疾病的临床表现与黑热病有相似之处，极易混淆，需加以鉴别。

1.组织胞浆菌病 该病临床表现与黑热病极相似，大都发生在南方诸省(区、市)，临床表现有肝脾大、发热、贫血、白细胞和血小板减少、体重下降等症状和体征。组织胞浆菌也寄生于巨噬细胞内，涂片中观察到的病原体形态也与利什曼原虫无鞭毛体极相似。但可从以下特征进行鉴别：组织胞浆菌的孢子较利什曼原虫无鞭毛体稍大，外膜较厚，菌体内有一弯月形染红色的原浆块，但无动基体类似结构。可用真菌培养法或组织胞浆菌皮内试验来确定诊断。

2.马尔尼菲青霉菌病 该病在我国南方的广东、广西、湖南、香港等省(区)都有发生，常被误诊为黑热病。播散性马尔尼菲青霉菌病的临床表现有畏寒、发热，体温可高达39℃以上，并常有咳嗽等肺部症状，X线透视可见肺部有炎性阴影。肝、脾和淋巴结也常肿大，且有显著贫血，但白细胞常增多。有时在体表可发生丘疹、结节和脓肿，皮损可自行愈合，但此起彼伏，持续不断。在骨髓、淋巴结穿刺物涂片上可见在巨噬细胞内大量菌体聚集成桑葚状或葡萄串状，菌体内无一定结构。本病可用抗真菌药物治愈。

3.儿童白血病 患者大都是急性白血病。主要症状有面色苍白、显著衰弱、精神委靡、常发热、颈部淋巴结肿大、口腔溃疡和各种出血现象。患者的白细胞计数可增至100×10⁹/L以上或降至1×10⁹/L，血液内可出现异常的单核细胞，其数量常常占白细胞总数的60%～80%，红细胞及血小板数则显著减少。病程进展迅速，如延误治疗，数月内即可死亡。血涂片上可见许多异常无粒的单核白细胞，可与黑热病相鉴别。

4.恶性组织细胞病(恶性组织细胞增生症) 该病多见于青少年，男性多于女性。临床表现极为复杂，主要有持续不规则发热、乏力、消瘦、衰竭，同时伴有肝、脾和淋巴结肿大、黄疸和皮疹等。患者红细胞、白细胞减少，血涂片上有时可查见异常组织细胞。骨髓涂片上可见异常组织细胞，以及吞噬有红细胞、白细胞的巨噬细胞，这些对本病有重要诊断价值。患者的病程大都为6个月至1年，死亡率极高。

5.毛细胞白血病 毛细胞白血病的临床特点是脾大非常明显，可以达到盆腔，而且全血成分减少，易与黑热病混淆。在毛细胞白血病患者血液、骨髓、肝或脾涂片上可以查到典型的多毛细胞，从而予以鉴别。