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  • -概述
    疾病概述:
    嗜血性流行性感冒杆菌(hemophilus in fluenzae)简称流感杆菌，又名费佛杆菌(Pfeiffers bacillus)、流感嗜血杆菌、嗜血流感杆菌。该菌可引起人类各种感染，如眼结合膜炎、中耳炎、上呼吸道感染，它们多由非b型流感嗜血杆菌引起。而严重感染如脑膜炎、会厌炎、心包炎、肺炎、关节炎、骨髓炎、败血症、面部蜂窝织炎多由b型流感嗜血杆菌(Hemophilus in fluenzae b，Hib)引起。嗜血性流行性感冒杆菌脑膜炎(hemophilus influenzal meningitis)比较多见，其发病数仅次于流脑及肺炎链球菌脑膜炎，多见于3个月～3岁婴幼儿。北京儿童医院近期资料表明，占化脑的28.9%，甚至高于肺炎链球菌脑膜炎(14.1%)。病死率3%～15%，有高达50%者。各种细菌所致的化脑临床表现大致相仿，可归纳为中枢感染表现，颅压增高症状及脑膜刺激征。
  • -预防
    预防:
    由于流感杆菌有引起继发病例的可能，且化脑又是一严重感染，故有人主张对患儿家庭或托幼机构中6岁以下的密切接触者进行预防投药。利福平20mg/(kg·d)，分2次口服，每次剂量不超过60mg，连用4天，可有预防效果。
    国外已有6型菌苗问世，用于2～60个月的幼儿，认为安全可靠。抗Hib脂多糖包膜－磷酸多核糖体(PRP)抗体是一种保护性抗体。PRP的免疫性较差，与蛋白结合的PRP疫苗免疫性较强，可使2个月以上小儿产生保护性抗体，目前已有4种与蛋白结合的PRP疫苗。1987年美国开始对18个月以上儿童接种结合菌苗。1990年开始对2个月以上婴儿接种。我国初种年龄为7～11个月，用0.5ml菌苗臀部肌内注射，间隔2个月后加强注射1次。接种Hib结合菌苗的副作用很少，25%接种者有一过性局部轻微疼痛，注射部位红肿，在24h内消失。
  • +流行病学
    流行病学:
    1.传染源 人是流感嗜血杆菌的惟一宿主，儿童带菌率高于成人，鼻咽部b型流感嗜血杆菌荚膜株占所带流感杆菌2%～4%。
    2.传播途径 该菌通过飞沫传播，常在家庭成员之间传播。
    3.易感人群 新生儿有来自母体的特异抗体，故很少患病。在生后数周至3岁时抗体水平逐渐下降，3个月～3岁小儿缺乏b型菌株的杀菌抗体，易感染流感嗜血杆菌。以6个月～5岁为Hib感染的高危人群。5岁后抗体逐渐升高，发病率逐渐下降。
    4.流行特征 该病全年均有发病，但秋季较多。在亚洲22个国家的48项研究表明，在大部分地区，b型流感嗜血杆菌是儿童非结核性脑膜炎的首要致病原，Hib感染总发病率为40/10万。在我国，Hib感染的总发病率为10/10万，在儿童化脓性脑膜炎中Hib脑膜炎占51.7%，其中84%患儿为2岁以下婴幼儿。
  • +病因
  • +发病机制
    发病机制:
    根据流感杆菌荚膜所含多糖类抗原不同，将其分为a～f 6型。常致脑膜炎的菌型约90%为毒力较强的b型，已证实其抗原为多核糖磷酸(PRP)。其次为f型。无荚膜不能分型者一般是非致病菌，在鼻咽部经常存在。细菌内毒素在致病过程中有重要作用，并不产生外毒素。
    流感杆菌多先侵入鼻咽部，引起败血症，再发生脑膜炎。绝大多数病儿恢复期血清中抗体含量甚微，但却少有再患流感杆菌脑膜炎者，其理由至今尚未阐明。有人认为，荚膜抗原的抗体对免疫起主要作用。绝大多数人鼻咽部感染症状虽不明显，却因此产生了免疫力。新生儿有来自母体的特异抗体，可获得保护，故本病患者多为3个月～3岁的婴幼儿。
  • +临床表现
    临床表现:
    症状视患儿年龄及就诊早晚而异。有明显前驱症状者较多，常见流涕、咳嗽等，经数天或1～2周方出现脑膜刺激征。临床表现大致与各种细菌所致的化脑相仿，为中枢感染表现，颅压增高症状及脑膜刺激征，但各年龄组表现亦不一样。
    1.儿童期脑膜炎 与成人临床表现相似，起病急、高热、头痛、呕吐、食欲不振、精神萎靡，起病时神志清楚，病情进展可发现嗜睡、谵妄、甚至惊厥、昏迷，严重者在24h内出现频繁惊厥、昏迷，体检时可见意识障碍、颈强直、角弓反张、出现凯尔尼格征、布鲁津斯基征、巴宾斯基征阳性。
    2.婴幼儿脑膜炎 由于婴儿前囟未合，骨缝可裂开，颅内高压及脑膜刺激征可不典型，最先以激惹、烦躁、呕吐、面色苍白、继之嗜睡、哭声尖锐、眼神发呆、双目凝视，最易发生频繁惊厥。前囟饱满，布鲁津斯基征阳性是重要体征。
    3.新生儿脑膜炎 常缺乏典型症状和体征，有时表现与败血症相似。发热可有可无、甚至体温不升、哭声微弱或呈高调、呕吐、拒食、呼吸不规则、发绀、黄疸、嗜睡、局部或全身隐匿性惊厥，查体可见前囟饱满、颈抵抗,少有其他脑膜刺激征。有时惟有腰穿检查脑脊液才能确诊，有些病儿直到尸检时方查出。
  • +并发症
    并发症:
    10%患儿治疗10天后仍有发热，系合并病毒感染所致。另有20%～50%患儿的发热为其他因素，不容忽视，如药物热、静脉炎、硬脑膜下积液、继发病灶性关节炎、胸膜炎、心包炎等。特别是＜6个月婴儿易有脑室膜炎。持续抽搐也可能因局部血管阻塞所致。还可见脑积水、颅内高压综合征、脑脓肿。内毒素所致感染性休克偶有报道，DIC罕见。10%儿童有单侧或双侧耳聋，故应作听力监测。其他学习能力差、精神发育迟缓、视力丧失、脑神经麻痹、瘫痪一般为暂时性的，还可望治愈。
  • +实验室检查
    实验室检查:
    1.脑脊液 脑脊液呈化脓性改变，涂片检查可见极短小的革兰阴性杆菌，有的类似球菌。若在同一涂片上发现形态不同的细菌，或长或圆，或单或双不易确定，都应疑为流感杆菌。除摹拟多形杆菌(β-mimapoly morpha)外，其他细菌都无这种多形性。
    2.抗原诊断 对6型流感杆菌的快速抗原诊断方法，包括CIE、LA、ELISA等。用CIE法其PRP最低可测浓度为5ng%～10ng%，因此75%～90%流感杆菌脑膜炎可通过此法明确诊断。LA法也很敏感，但易有假阳性。ELISA及放射免疫法更为灵敏，但均需一定设备，费时费力难于推广。
  • +其他辅助检查
    其他辅助检查:
    应做X线胸片、心电图、B超和脑CT检查。
  • +诊断
    诊断:
    依据临床特点，结合流行病学资料，新生儿、婴幼儿、年长儿童的发病特点等，加上实验室等检查结果，可做出诊断。
  • +鉴别诊断
    鉴别诊断:
    大肠杆菌K100与嗜血流感杆菌可有交叉反应抗原存在，应注意鉴别。并应注意与其他病原引起的脑膜炎相鉴别。
  • +治疗
    治疗:
    头孢曲松(头孢三嗪)作为首选用药，100mg/(kg·d)，分1～2次静注。疗程10～12天。此药半衰期长，毒性极低，杀菌力强，易于通过血脑屏障，对β-内酰胺酶稳定，对耐药Hib有效。其副作用为部分病人易出现腹泻，但一般不需停药，少数病人出现腹痛，B超检查可显示可逆性胆道结石症。也可用头孢噻肟(Cefotaxime)200mg/(kg·d)分1～2次静点。氨苄西林(氨苄青霉素)毒性小，能透过发炎的脑膜，在国外曾一度取代氯霉素，成为治疗本病及原因不明化脑的首选药。但自1974年报告用氨苄西林(氨苄青霉素)治疗本病失败，同时证明耐药菌株逐渐增多，达5%～10%以上。在我国耐药菌株报道不多，可能与培养阳性率过低，未能进一步观察有关。氨苄西林(氨苄青霉素)治疗化脑的剂量为200～300mg/(kg·d)，分4～6次静脉滴注。
    氯霉素易于透过血脑屏障，且耐药菌株较少，仍可治疗本病。剂量75～100mg/(kg·d)，分4次给药。最初可静脉点滴，尽快改为口服。口服氯霉素吸收良好，与静脉给药同样可达相同血药浓度。一般口服90min，静脉注射30min达峰值15～25µg/ml，维持血浓度5～10µg/ml，即达治疗水平。中毒剂量＞25µg/ml。利福平、抗惊厥药物均影响氯霉素效果。粒细胞减少、再生障碍性贫血为严重副作用。故使用氯霉素期间，应每天或隔天检查末梢血象，一旦出现颗粒白细胞减少，要立即停药，同时输新鲜血，并注意保护患儿避免感染。
    经正确治疗大部分病儿第5天退热。一般治疗26～36min可见疗效，如体温下降、症状好转、白细胞恢复正常。48h仍不见好转，则应复查脑脊液。若细菌培养仍为阳性，考虑耐药，必须更换抗生素。若怀疑对多种抗生素耐药，可试用甲氧苄啶(TMP) 20mg/(kg·d)与磺胺甲噁唑(SMZ) 100mg/(kg·d)，分4次口服。无合并症时国外多主张疗程10～12天，但停用抗生素时，脑脊液常有异常，如蛋白、淋巴细胞增高，糖减少。有报告30%患儿多核细胞增高。多糖抗原可存在数周之久。我们的经验治疗3周脑脊液多可正常。有报告停药48～96h复发者，但很少见。
    皮质类固醇对脑膜炎虽无治疗作用，但可抑制TNF-α和IL与β的合成，从而减轻炎症反应。其结果是减少耳聋，降低病死率。可用地塞米松0.4～0.6mg/(kg·d)连用4天。
  • +预后
    能够得到及时诊治预后尚可，重症、未得及时诊治者预后差。

相关检查

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