临床表现:
因钩体类型不同和机体免疫状态的差异,临床表现复杂多变。同一血清型可以引起完全不同的临床表现,不同血清型的钩体又可引起相同的临床表现。因此,不同国家或不同地区见到的钩体病均可有很大差别。
潜伏期一般7~14d,平均10d,最长4周。
1.早期
即钩体血症期。一般是起病后3d内。主要有下列症状与体征。
(1)发热:常见恶寒后体温骤升,波动于38.5~40℃之间,持续3~10d。部分患儿在第一次发热下降1~5d后又出现第二次发热,但热度一般不超过39℃。
(2)全身酸痛:头痛及全身肌痛明显,尤以腓肠肌痛为甚,严重时步行及站立均感困难或不能起床,轻捏小腿肌肉即有疼痛,有助于早期诊断。但儿童病例的腓肠肌疼痛常不如成人显著。
(3)眼结膜充血:多很明显,可占病例的80%~90%,在发病当日即可出现。无畏光、流泪及炎性分泌物。充血常呈持续性,尤其是重度充血者,在热退后还可持续多日。
(4)淋巴结肿痛:表浅淋巴结肿大压痛,以腹股沟淋巴结为多见,自起病第2d即可出现。
(5)出血倾向:皮肤上可见少数出血点,有时可见鼻出血。
(6)其他:可有咽痛、咳嗽、食欲减退、恶心、呕吐及腹泻等。上述为钩体血症型的典型表现,亦为各种临床类型早期的基本共性。
本病常见的三大体征为:①腓肠肌压痛。②眼结膜充血。③浅表淋巴结肿大。但每一病例症状并非完全具备,轻重程度与病程长短很不一致。轻者似感冒,3~5d自愈。部分病例则由败血症期转入内脏损害期。
2.中期
症状明显或合并有器官损伤,一般是起病后3~10d。按常见类型叙述如下。
(1)钩体血症型(原称流感伤寒型):多数患儿起病后出现前述早期中毒综合征,体温38℃左右,无明显内脏损伤,经治疗后热退或3~10d后自然缓解,故易漏诊、误诊。每次流行时本型较多见。但本型亦可有重型病例,起病急骤,体温可达41℃或更高,常出现烦躁、谵语、昏迷、抽搐,甚至呼吸、心跳骤停等危象。有的起病即有腹泻,迅速进入休克状态,表现为轻度发热,甚至体温不升,面色苍白、精神萎靡、血压下降、脉细弱、肢端厥冷、尿量减少、神志恍惚或昏迷等。腹泻时伴有恶心、呕吐,呕吐物为黄水或咖啡色液体。大便多为水样,偶见血样或柏油样。患儿有时伴不同程度的黏膜和皮肤出血。
(2)肺出血型:占临床类型的30%左右。多发生于年长儿及青年。临床以肺广泛出血为特征。在钩体血症型症状出现2~3d后,出现咳嗽、痰中带血或咯血、胸闷、胸痛、呼吸困难、发绀、球结膜水肿。肺呼吸音粗糙和局部湿啰音。肺部X线检查可见肺纹理增粗,弥散网状影、粟粒状影或片状融合影等。有的病例症状、体征可不显著,但多数肺部X线征改变明显,有助于早期诊断。肺出血是渐进性的,如早期发现,及时治疗,绝大多数肺部病变可不再继续发展,于2~3周内恢复。反之,如未及时诊治,病情可加重,常于病程3~5d发展为肺部大出血。在大出血前,病儿常恐惧不安,面色苍白,心慌烦躁逐渐加重,合并心率增速,呼吸加快,肺部湿啰音迅速增加等先兆征象。此型发展快,可于几小时内急剧恶化。
(3)黄疸出血型:为钩体病重型。国内近年来此类型已明显减少,占临床类型的10%以下。患儿常于病后3~6d体温下降时出现黄疸,并迅速加深。肝中度肿大,伴有压痛和叩痛。部分病人脾脏轻度肿大。大多有肝功能异常(直接和间接胆红素增高,转氨酶轻度升高),少数可致肝、肾功能衰竭,发生肝昏迷及(或)尿毒症。所有病人均可见尿常规异常(血尿、蛋白尿和管型尿)。充血性心力衰竭少见,但90%患儿有心电图异常。由于毛细血管壁的广泛损伤引起出血表现,如鼻出血、皮肤黏膜瘀点、咯血、呕血、血尿、便血、阴道出血等。多数患儿黄疸持续7~10d。死亡者60%~70%是急性肾功能不全所致。少数患儿则因肺部大出血,甚至严重的肾上腺出血而死亡。
(4)脑膜脑炎型:国外发病率5%~13%,国内报道不一,在1.5%~51.2%间。多在病后第4~7d发生。部分病儿在类似钩体血症型症状基础上,头痛加剧,伴恶心及呕吐。颈部有阻力,克氏征、布氏征阳性,可伴意识障碍。脑脊液呈无菌性改变,细胞数在(10~500)×106/L间,可分离出钩体。此型病例多较轻,经治疗常于1周内恢复。发生脑神经及周围神经病变、视乳头水肿及瘫痪者少见。个别病例可出现高热、嗜睡、惊厥、昏迷,甚至呼吸衰竭。该期可发生单侧或双侧眼葡萄膜炎,常为自限性,偶可造成永久性视力损害。
(5)肾功能衰竭型:钩体病患儿较普遍地存在轻度的尿中蛋白、管型、红细胞和白细胞增多现象,随全身情况好转而消失。部分患儿出现少尿或无尿,但多数可度过少尿期而康复,不留后遗损害。少数蛋白尿、血尿及管型都极明显,且伴有不同程度的氮质血症,甚至严重尿毒症,即称为肾功能衰竭型。此型临床较少见,仅占O.6%~2%以下。
3.晚期(恢复期)
可出现以下后发症。
(1)后发热:经治疗或病情自然缓解1~5d后,又出现发热,体温38℃左右,持续1~2d。一般认为是迟发变态反应。与用抗生素剂量大小、疗程无关。可出现于用抗生素过程中,血中嗜酸粒细胞增加。
(2)眼后发症:在我国北方常见,南方较少。多起于退热1周至1个月左右,以虹膜睫状体炎、脉络膜炎或葡萄膜炎为多见。巩膜表层炎、球后视神经炎或玻璃体浑浊等也有发生。
(3)反应性脑膜炎:少数病人在后发热期同时出现脑膜炎症状,但脑脊液钩体检查阴性,预后良好。
(4)闭塞性脑动脉炎:常在病后半个月~9个月后出现,表现为偏瘫、失语、反复短暂肢体瘫痪。脑血管造影证明颈内动脉上段和大脑前中动脉近段有狭窄,若侧支循环和毛细血管增生,形成“烟雾病”影像改变,其预后较差。