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-概述
疾病概述:
非洲锥虫病又称非洲昏睡病或睡眠病(african sleeping sickness)，是非洲人兽共患的严重疾病之一，其病原体属于布氏锥虫复合体(Trypanosoma brucei complex)内的3个亚种，即布氏冈比亚锥虫(Trypanosoma brucei gamabiense，Dutton 1902)、布氏罗得西亚锥虫(Trypanosoma brucei rhodesiense，Stephens &Fantham 1901)和布氏布氏锥虫(Trypanosoma brucei brucei)，前两者主要引起人体锥虫病，后者所致人体病例临床报道极少，主要引起牛发病；布氏冈比亚锥虫与布氏罗得西亚锥虫属人体涎源性锥虫，媒介昆虫为舌蝇(Glossina)，虫体在舌蝇体内发育繁殖，通过舌蝇吸血随唾液进入人体，引起非洲锥虫病。冈比亚锥虫分布于西非和中非沿河流或沿森林地带，而罗得西亚锥虫则分布于东非热带草原及湖岸的灌木和植丛地带。上述两种锥虫的形态、生活史、致病及临床表现具有共同特征。
-预防
预防:
首先需要了解和掌握当地媒介及病原体的生态学情况，并采取适当的预防措施。开展非洲锥虫病预防知识的宣传，教育儿童做好个人防护，必要时可采用穿长衣长裤，涂抹避虫油等方法以防舌蝇等叮咬。由于舌蝇多在白天叮咬人，使用蚊帐防蝇无效。治理舌蝇等栖息地，如采取清除灌木林，喷洒杀虫剂等措施有效地消灭舌蝇。对暴露人群进行筛查和诊断，并治疗已感染者，以降低病原体数量，阻止传播，减少发患者群。
+流行病学
流行病学:
1.分布与危害
非洲锥虫病的流行区域与媒介舌蝇的分布一致，主要在北纬15°至南纬20°之间的热带非洲地区。冈比亚锥虫分布于西非和中非，而罗得西亚锥虫则分布于东非和南非。在一些国家如扎伊尔和乌干达，两者有重叠分布，近年来有扩大流行的趋势，甚至形成暴发流行，有些村庄的感染率超过25%。据WHO估计，目前锥虫感染病例约为30万～50万，有36个国家6000万人受到非洲锥虫病的威胁。锥虫病构成严重的公共卫生问题，成为流行区社会及经济发展的阻滞因素。
2.流行环节
(1)传染源：冈比亚锥虫病的主要传染源是人，罗得西亚锥虫病的传染源包括动物和人，非洲羚羊、牛、狮和鬣狗等动物为其保虫宿主。
(2)传播途径和感染方式：冈比亚锥虫主要传播媒介为舌蝇属中的采采蝇(tsetse fly)、须舌蝇(Glossina palpalis)、G.tachinoides和G.fuscipes。罗得西亚锥虫主要传播媒介为刺舌蝇(G.morsitans)、淡足舌蝇(G.pallidipes)种团及G.swynnertoni。感染的媒介舌蝇吸血时虫体随唾液进入人体引起非洲锥虫病。
(3)易感人群：人群对冈比亚锥虫和罗得西亚锥虫普遍易感，无先天免疫和年龄分布差异。舌蝇接触机会多者感染率高。冈比亚锥虫主要感染人，以农村人群为主。罗得西亚锥虫感染人和动物，包括旅游者、野外工作人员、当地农民，动物主要为林羚、麋羚及牛等。
3.流行因素
(1)自然因素：冈比亚锥虫主要媒介采采蝇和须舌蝇孳生在沿河流或森林稠密植物地带，嗜吸人血。罗得西亚锥虫主要媒介刺舌蝇和淡足舌蝇等孳生在东非热带草原和湖岸的森林及植丛地带，嗜吸动物血，在动物中传播锥虫，人是次要宿主。
(2)社会因素：生活条件恶劣是导致流行的主要社会因素，另外，随着旅游业的发展，进入非洲舌蝇孳生地旅游而导致的感染也不容忽视。
+病因
+发病机制
发病机制:
1.发病机制
锥虫病有多种不同的机制导致病理过程。锥虫的抗原可分为两类：一类是虫体的体内抗原，如各种酶、核蛋白质和结构蛋白；另一类是变异表面糖蛋白(variant surface glycoprotein，VSG)，原存在于粗短型表面，在中肠期脱落。VSG是表被的主要成分，分子量约55kDa，它间隔一定时间即可发生变异。由于抗原变异，血中特异性抗体也随之改变，这种特性使锥虫能逃避宿主的免疫作用而在宿主体内长时间生存。每一次原虫在血中密度增高与其相应的VSG的增高相平行。相应的变异特异抗体参与清除血液和其他体液中的大部分虫体，从而终止一次原虫血症的峰相，但少数虫体已有不同的VSG，可在下一周期原虫血症时增殖而致波峰增高，因而抗体选择性清除含主要VSG的锥虫群体而抗原变异型虫体得以发育增殖。由于以这种方式选择性产生新的群体，锥虫可维持感染，虽然宿主对VSG产生较强的免疫反应，在每次原虫血症期间99%的虫体可被清除，但许多哺乳动物宿主仍不能自愈。
2.病理学改变
锥虫变异表面抗原与抗体形成可溶性免疫复合物，可沉积于血管壁和局部组织内，引起炎症反应致组织损伤，构成非洲锥虫病的基本病理基础。锥虫变异抗原和抗体在血管内或血管外形成的可溶性免疫复合物具有多方面的致病作用，如沉着于血管壁，引起血管炎；沉着于肾，引起肾小球肾炎；沉着于局部组织内，则产生局部炎症，引起组织损伤。免疫复合物与红细胞结合可引起溶血性贫血，患儿红细胞数和血红蛋白量降低，血小板亦减少。宿主的免疫反应也可因免疫复合物的作用而受到抑制。
+临床表现
临床表现:
两种锥虫侵入人体后的基本过程包括虫体在局部增殖所致的局部初发反应期、在体内播散的血淋巴期以及侵入中枢神经系统的脑膜脑炎期。
1.初发反应期
患者被传播媒介舌蝇等叮咬后约1周，锥虫在局部增殖，炎性细胞浸润，引起局部皮肤肿胀，中心出现一红点，此即呈局部红肿的锥虫下疳(trypanosomal chancre)。“下疳”部位皮下组织可见淋巴细胞、组织细胞及少量嗜酸性粒细胞和巨噬细胞浸润，有时可见锥虫。局部皮肤病变为自限性，持续约3周后即可消退。
2.血淋巴期
锥虫进入血液和组织间淋巴液后，可长期存在于血液和淋巴系统，引起广泛淋巴结肿大，其中的淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞增生。感染后约5～12天，出现锥虫血症。由于虫体表面抗原间隔一段时间发生变异，致使抗原产生的特异性抗体失去效应，从而导致血内锥虫数出现交替上升与下降现象，其间隔时间约为2～10天。虫血症高峰可持续2～3天，伴有发热、头痛、关节痛、肢体痛等症状。发热持续数天，自行消退，隔几天后体温可再次升高。此期可出现全身淋巴结肿大，尤以颈后、颌下、腹股沟等处明显。颈后三角部淋巴结肿大(Winterbottom征)为冈比亚锥虫病的特征。其他体征有深部感觉过敏(Kerandel征)和脾充血肿大、肝细胞出现变性、门静脉血管周围有单核细胞浸润等。此外，心肌炎、心外膜炎及心包积液等也可发生。
3.脑膜脑炎期
发病数月或数年后，锥虫可侵入中枢神经系统，出现神经系统异常表现。脑脊液中蛋白和白细胞均增高，常见病变为弥漫性软脑膜炎，脑皮质充血水肿和偶见出血，出现弥漫性软脑膜脑炎神经元变性，胶质细胞增生。主要临床症状为爪性改变、呈无欲状态。出现异常反射，如深部感觉过敏、共济失调、震颤、痉挛、嗜睡、昏睡等。在慢性患者可检测到脑电图改变和昼夜睡眠节律的改变。可有肌组织和神经纤维的慢性感染。
两种锥虫所致病程不尽相同，两种类型感染在不治疗情况下都可导致死亡。冈比亚锥虫病呈慢性过程，病程可持续数月至数年，其间可有多次发热，但症状较轻，有时并无急性症状，但可出现中枢神经系统异常；罗得西亚锥虫病则呈急性过程，潜伏期通常为3天至数周，病程为3～9个月。患者多表现显著消瘦、高热和衰竭。有些患者在中枢神经系统未受侵犯以前，即已死亡。
+并发症
并发症:
并发症有高度营养不良、继发肺部感染、心肌炎、心外膜炎及心包积液、肝细胞出现变性、共济失调、癫痫持续状态或心力衰竭等。
+实验室检查
实验室检查:
1.病原学检查
在病程早中期，血液和其他体液中虫体数量较少，冈比亚锥虫感染者其原虫血症水平极低，病原诊断比较困难，常需应用多标本和浓集技术进行病原检查，浓集检查方法的应用可使锥虫检出的敏感性提高数倍。病原检查可采用涂片检查法，薄血膜和厚血膜吉姆萨染色检查法仍是非洲锥虫病较好的诊断技术，每天重复检查可提高检出率。取患儿血液涂片染色镜检，当血中虫数多时，锥鞭毛体以细长型为主，血中虫数因宿主免疫反应减少时，则以粗短型居多。也可取淋巴液、脑脊液、骨髓穿刺液、淋巴结穿刺物等作涂片检查。
如果疑似患儿未能从血中检获锥虫，可用颈部淋巴结穿刺抽吸法制作湿片镜检。而一旦从血液或淋巴液中检出锥虫，应进一步作脑脊液检查以确定病期，因为鉴别感染是处于急性的血液期还是慢性的神经系统感染期对确定适当的化疗方案具有重要意义。脑脊液除常规检查如白细胞和蛋白浓度外，还应定期检查脑脊液和血液锥虫以期确证是否治愈。
2.免疫学检查
已有多种方法应用于非洲锥虫病的血清学筛选，既往大多为检测抗体，主要用于血清流行病学调查及检出隐性感染者，但不能区别是否现症感染。近年发展了应用单克隆抗体检测血清中循环抗原的方法，除用于现症感染的诊断，对疗效判断尤其是评价是否达到病原治愈具有实用价值。血清学检测方法包括酶联免疫吸附试验、免疫荧光试验、补体结合试验、卡式凝集试验等，近年来对凝集试验进行了多项改进，利用包含不同的抗原变异型的虫体悬液，并基于较大范围内人群中出现的抗原变异频度加以选择，提高了检测效果。
尽管近年免疫学检测方法迅速发展且被广泛应用，新近有研究表明包括卡式凝集试验、血沉棕黄层定量分析法(QBC)及厚血膜法检测在内的多种方法中，仍以传统的厚血膜法最为敏感，对个例诊断而言因其简单快捷且价廉而尤为适宜。
3.其他检查
近年来将PCR及DNA探针技术应用于锥虫病诊断，特异性、敏感性均较高。此外，锥虫的体外培养和动物接种也是有效的检查方法。
+其他辅助检查
其他辅助检查:
根据临床需要作X线检查、B超检查、心电图及CT等检查。
+诊断
诊断:
本病的临床诊断首先应考虑是否有流行区居住史或非洲旅游史，并依据血液、淋巴液或脑脊液中检出锥虫而确诊。冈比亚锥虫和罗得西亚锥虫在形态学上难以区分，但两种虫体感染的药物治疗方法不同，所以需要根据地理分布以及感染后临床表现的不同做出判断。脑脊液异常(细胞数中度增高、总蛋白增高)、贫血及血小板减少、Coombs试验呈阳性、血沉增快等可见于病程不同阶段的患者，心电图和脑电图等其他检查可提示相关的病程改变，有助于判断临床进展和指导治疗。
+鉴别诊断
鉴别诊断:
本病缺乏特征性临床表现，在原虫血症期应与淋巴瘤、霍奇金病、传染性单核细胞增多症、结核病等相鉴别；中枢神经系统受累应与各种脑膜炎或脑膜脑炎及神经梅毒相鉴别。高水平的巨球蛋白血症可提供拟诊线索，但同时也见于其他疾病，如利什曼病，故应根据相关检查以鉴别。
+治疗
治疗:
由于对非洲锥虫病患者施予早期病原治疗可缩短疗程，提高治愈率并降低死亡率，因此尽早诊断病原并及时化疗具有重要意义。本病的主要治疗药物是舒拉明(suramin)，其他药物有喷他脒(pentamidine，又名戊烷脒)、美拉胂醇(melarsoprol，麦拉硫胂醇)、依氟鸟氨酸(eflomithine，DFMO)等。舒拉明对各种昏睡病早期疗效良好，但可能会引起发热以及肾毒和皮肤过敏等副作用。喷他脒对早期冈比亚锥虫病疗效很好，但对罗得西亚锥虫病疗效欠佳。美拉胂醇为三价砷制剂，虽对两种锥虫病各期均有效，但因毒性较大，仅用于晚期患者。对已累及中枢神经系统的病例，必须采用有机砷剂进行治疗，但美拉胂醇的主要不良反应是反应性脑病，常是致命性的，必须在医院内给药。如果可能，应在加护病房内使用。
由WHO推荐的儿童冈比亚锥虫感染的化疗方案是给予喷他脒肌内注射，剂量为4mg/(kg·d)，连续7天。若对喷他脒有抗性，则在第1、3、7、14和21天分别静脉注射舒拉明，剂量为20mg/(kg·d)。冈比亚锥虫晚期中枢神经系统受累阶段可使用依氟鸟氨酸和美拉胂醇。依氟鸟氨酸治疗剂量为400mg/(kg·d)，分4次静脉缓慢注射，连续14天，该药在野外很难给药，可引起致命性并发症，但比美拉胂醇安全。美拉胂醇治疗剂量为静脉注射2.2mg/(kg·d)，连续10天。
WHO推荐用舒拉明早期治疗儿童罗得西亚锥虫感染，第1、3、7、14和21天分别静脉注射20mg/(kg·d)。对晚期患者则先以舒拉明清除血中及淋巴系统原虫，继之以美拉胂醇多次注射。治疗剂量为美拉胂醇2～3.6mg/(kg·d)，连服3天，停药7天后继续3.6mg/(kg·d)，服用3天，7天后再重复治疗。病原治疗的同时应给予适当的对症治疗和支持疗法，完成化疗后仍应定期检查血液和脑脊液有否残存原虫，以确证治愈。
+预后

相关检查