流行病学:

1.历史背景 20世纪，全世界曾暴发3次流感大流行。流感大流行以一种新型流感病毒在全世界范围内的迅速传播为特征。

1918年开始的“西班牙流感”，起源于美国或法国，由甲型H1N1流感病毒引起。全球感染人数约2亿，死亡人数2000万～5000万。1918年春天，流感第一波相对温和，欧洲和美国相继暴发流感疫情。1918年秋天，流感第二波来势凶猛，在短短2个月内，疫情迅速席卷全球。1919年至1920年，仍有流感疫情，但规模明显缩小了。在寻常的季节性流感暴发时，重症及死亡患者多为免疫力低下的老年人和幼儿；而在“西班牙流感”中，15～34岁的青壮年病死率相当高。对妊娠妇女的影响更为严重，病死率高达23%～71%。

1957年“亚洲流感”，由甲型H2N2流感病毒引起。该毒株由禽H2N2病毒株和其时流行的人H1N1病毒株经基因重组而成，其中有3个基因来源于野鸭H2N2病毒，5个基因来源于人H1N1病毒。1957年2月在中国初次发现，6月蔓延到美国和南半球。流感延续了3个流感季节，全球约100万人在这次流感大流行中丧生。老年人的病死率最高。

1968年“香港流感”，由甲型H3N2流感病毒引起。该毒株由禽流感病毒与人H2N2病毒经基因重组而成，其中2个基因来源于禽类毒株，6个基因来源于人类毒株。此次流感的病死率较低，可能是因为新毒株只有HA抗原发生转换，而NA抗原未变，人群中已有NA抗体。NA抗体无助于预防感染，但可能减轻症状的严重程度。

2.传染源 新甲型H1N1流感患者为主要传染源。轻症患者及隐性感染者可能起重要作用，因为这些人活动范围广，且人群很少对之采取适当的防控措施。健康带毒者排出病毒少，在传播疾病上作用不大。应注意，在潜伏期末的患者，虽未发病但已可从呼吸道排出病毒。目前尚无证据表明患流感的猪成为传染源。

3.传播途径 主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能造成传播。

4.易感人群 人群对新甲型HlNl流感病毒普遍易感。最近的血清学研究显示，大约1/3的60岁以上的美国老年人，其血液中有与新甲型H1N1流感病毒呈交叉反应的中和抗体，而青少年则缺乏这种抗体或血中抗体水平很低。虽然这种抗体是否有保护作用尚不清楚，但墨西哥的资料表明，60岁以下的人群，似乎感染新甲型H1N1流感的风险更大，重症也较多。

5.流行特征

(1)流行季节：一般流感多发于冬春季节，本次大流行开始于夏季。2009年6月12号WHO通报了全世界的疫情(表1)。全球有74个国家出现新甲型HlNl确诊患者，其中：亚洲16国，1073例；美洲27国，25529例；欧洲28国，l723例；大洋洲2国，1334例；非洲1国，10例，总计29669例。3天后，全球患病人数迅速增加到35928例，6月底报告病例已超过7万。

(2)患病年龄：新的H1Nl病毒更多的感染年轻人。在出现大规模和持久疫情的地区，大多数病例的年龄都在25岁以下。墨西哥的资料显示，确诊病例中，＜15岁患者占41.9%，15～29岁占32.3%，30～59岁占23.7%，≥60岁占2.1%。男性患者比女性患者高2%。

(3)严重程度：目前的资料表明，这次大流行在严重程度是中等的，至少在最初的阶段是这样，绝大多数患者出现轻微症状并迅速康复，常常不需要任何治疗。经验告诉我们，因受多种因素的影响，严重程度在国与国之间可大不相同。墨西哥是最早暴发疫情的国家，第一波流行已基本过去，流行的高峰期，2009年4月27日新确诊375例患者，而近3天已无新发病例。墨西哥的新甲型HlNl流感病死率较高为1.6%。美国的患者居世界首位，新确诊病例不断增加，目前病死率仅0.2%。我国患病人数也在迅速增加，尚未出现病死患者。必须注意到，严重和致命感染病例中约有1/3到半数是原本健康的年轻人和中年人。多数严重和致命的感染病例是年龄在30～50岁之间的成人。这与季节性流感流行期间见到的规律显著不同，发生季节性流感时，死亡主要见于老年体弱者。

(4)流行趋势：疾病大流行的一个主要特征是会迅速传播到世界各地。在过去的一个世纪中，传播通常需要6～9个月，即使在乘坐轮船或火车为国际旅行主要方式的时代也是如此。流感常常呈波浪式传播，疫情高峰已过的国家，应有抗击第二波疫情的充分准备。随着流感的蔓延，重症患者比例是否会增加，现在还不清楚。因病毒变异是不可预测的，而这种病毒与所有流感病毒一样，可随时发生变化，没有规律。

发病机制:

感染初期，流感病毒接触宿主上呼吸道上皮，病毒经过吸附、黏着、融合，核蛋白核酸复合体释放入细胞质并转移至细胞核后，病毒进行转录、复制，然后各种病毒成分移行至细胞膜进行装配，形成新的有感染性的病毒体。新病毒颗粒脱离细胞表面后，又可以同样的方式侵入邻近的上皮细胞。病毒在细胞内反复繁殖复制可引起宿主细胞死亡脱落。病毒的大量释放，使呼吸道产生炎症病变。轻症病变仅有上呼吸道卡他性变化，重症可引起支气管炎及肺炎。病毒可经淋巴及血循环侵入其他组织器官，引起相关脏器的病理改变，但这种情况较少发生。

HA、NA是决定病毒毒力的重要因子。HA是由三个相同单体构成的三聚体，它被宿主蛋白裂解酶切割分为HAl和HA2才具有感染性。HA与宿主受体的结合、宿主切割酶的特性以及与切割位点的特性与病毒的致病性有关。高致病性流感病毒的HA切割位点的上游均含有多个碱性氨基酸插人物，这一结构可被体内广泛存在的碱性蛋白酶所识别和切割，增加了病毒的组织嗜性，结果病毒在体内会迅速全身扩散，导致全身多器官、多组织感染。而低致病性流感病毒HA的切割位点上游只有一个或两个碱性精氨酸，这种结构只能被存在于呼吸道和消化道内的精氨酸特异蛋白酶识别并裂解，因此，一般只在呼吸道和消化道内局部繁殖。NA也叫唾液酸酶，是一种表面糖蛋白，在每一个流感病毒粒子中约含有100个这种蘑菇状的表面糖蛋白。NA对加速病毒在呼吸道的传播有非常重要的影响：首先，通过切除呼吸道黏液中的神经氨酸，防止病毒失活并提高病毒进入呼吸道上皮细胞的穿透力；其次，保证了病毒从感染细胞的释放；第三，防止了病毒从宿主细胞释放后形成聚集体。

并发症:

1.继发细菌性上呼吸道感染 如急性鼻窦炎或化脓性扁桃体炎。

2.继发细菌性肺炎 流感患者可能发生如下三种肺炎，即除原发性流感病毒性肺炎外，尚可出现继发性细菌性肺炎，或病毒与细菌混合感染性肺炎。流感病毒感染导致呼吸道上皮细胞坏死、纤毛脱落和黏液分泌功能障碍，局部防御功能降低，易继发细菌感染，表现为急性支气管炎和肺炎。普通型流感继发细菌性肺炎较流感病毒性肺炎更为常见，多由肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等引起，继发细菌感染性肺炎与原发性病毒性肺炎常可由临床特点区分。继发细菌性肺炎多在流感病情已经好转之后发生，随后体温复升，并伴有细菌性肺炎的症状和体征；细菌性肺炎亦可与流感病毒性肺炎并存。通常起病2～3天后病情加重，体温较前更高，可伴寒战，全身中毒症状明显，咳嗽加剧，咯脓痰，伴有胸痛。患者呼吸困难、发绀，肺部满布啰音，体检和胸片可发现有局限性实变征。亦可伴发胸膜炎，出现胸腔积液或脓胸。白细胞数和中性粒细胞比例显著增高，痰涂片的革兰染色及痰培养可显示相关的致病菌。病情严重者更可引起流感后中毒性休克综合征。

3.Reye综合征(脑病-肝脂肪变综合征) 是甲型或乙型流感病毒感染的肝脏、神经系统并发症。在急性呼吸道感染热退后数天出现恶心、频繁呕吐、嗜睡、昏迷和惊厥等神经系统症状，肝大，无黄疸，肝功能轻度损害。组织学改变以肝、肾、心脂肪变性为特征。Reye综合征病因不明，近年认为可能与长期服用阿司匹林有关。

4.其他并发症 少数可出现肌炎，儿童比成人多见，表现为腓肠肌和比目鱼肌的疼痛和压痛，可发生下肢搐搦，严重者不能行走。血清肌酸磷酸激酶含量短暂升高，患者3～4天后完全康复。有报道，极少数患者可出现肌红蛋白尿和肾衰竭，也有出现心肌损害者，表现为心电图的异常、心律失常、心肌酶含量增高等。心包炎少有报道。

其他辅助检查:

1.胸部X线检查 并发肺炎时，可见多发浸润灶。

2.出现心肌损害者，表现为心电图的异常。

鉴别诊断:

1.其他上呼吸道病毒感染 起病较缓，症状较轻，无明显中毒症状等可初步鉴别。确诊有赖实验室检测。

2.急性细菌性扁桃体炎 扁桃体红肿并有渗出。培养可能分离出致病菌。

3.流行性脑脊髓膜炎 有明显季节性，儿童多见，有剧烈头痛，脑膜刺激征及皮肤瘀点，白细胞增高等，均可与流感相鉴别。脑脊液检查及细菌培养可确诊。

4.支原体肺炎 支原体肺炎和流感病毒性肺炎的X线表现相似。支原体肺炎病情较轻，冷凝集试验和MG型链球菌凝集试验可呈阳性，支原体培养及血清补体结合试验可确诊。