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  • -概述
    疾病概述:
    甲状腺功能减退症(hypothyroidism),简称甲减,是组织的甲状腺激素作用不足或缺如的一种病理状态,即甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。甲减的发病率有地区及种族的差异。碘缺乏地区的发病率明显较碘供给充分地区高。女性甲减较男性多见,且随年龄增加,其患病率上升。新生儿甲减发生率约为1/4000,青春期甲减发病率降低,其患病率随着年龄上升,在年龄大于65岁的人群中,显性甲减的患病率约为2%～5%。甲减为较常见的内分泌疾病,且常首先求治于非专科医生。
    临床上,按甲减起病时年龄分类可分下列三型:①功能减退始于胎儿期或出生不久的新生儿者,称呆小病(又称克汀病)。②功能减退始于发育前儿童期者,称幼年甲状腺功能减退症,严重时称幼年黏液性水肿。③功能减退始于成人期者,称甲状腺功能减退症,严重者称黏液性水肿。
  • -预防
    预防:
    预防极其重要。地方性甲状腺肿流行区,孕妇应供应足够碘化物。妊娠合并Graves病用硫脲类药物治疗者,应尽量避免剂量过大。妊娠合并甲亢禁用放射性131I治疗,诊断用的示踪剂避免口服,但可作体外试验。目前在国内地方性甲状腺肿流行区,由于大力开展了碘化食盐及碘油等防治工作,呆小病已非常少见。
  • +流行病学
  • +病因
  • +发病机制
    发病机制:
    一、发病机制
    (一) 呆小病(克汀病) 有地方性及散发性两种。
    1.地方性呆小病 多见于地方性甲状腺肿流行区,因母体缺碘,供应胎儿的碘不足,以致甲状腺发育不全和激素合成不足。此型甲减对迅速生长中胎儿的神经系统特别是大脑发育危害极大,造成不可逆性的神经系统损害。
    2.散发性呆小病 见于各地,病因不明。母亲既无缺碘又无甲状腺肿等异常,推测其原因有以下几方面:
    (1) 甲状腺发育不全或缺如:可能性有三:①患儿甲状腺本身生长发育缺陷;②母体在妊娠期患某种自身免疫性甲状腺病,血清中存在抗甲状腺抗体,经血行通过胎盘而入胎儿破坏胎儿部分或全部甲状腺;③母体妊娠期服用抗甲状腺药物或其他致甲状腺肿物质,阻碍了胎儿甲状腺发育和激素合成。
    (2) 甲状腺激素合成障碍:常有家族史,激素合成障碍主要有五型。①甲状腺摄碘功能障碍:可能由于参与碘进入细胞的“碘泵”发生障碍影响碘的浓集。②碘的有机化过程障碍,又可包括过氧化物酶缺陷,此型甲状腺摄碘力强,但碘化物不能被氧化为活性碘,致不能碘化酪氨酸和碘化酶缺陷。③碘化的酪氨酸不能形成单碘及双碘酪氨酸。碘化酪氨酸耦联缺陷:甲状腺已生成的单碘及双碘酪氨酸发生耦联障碍,以致甲状腺素(T4)及三碘甲状腺原氨酸(T3)合成减少。④碘化酪氨酸脱碘缺陷:由于脱碘酶缺乏,游离的单碘及双碘酪氨酸不能脱碘而大量存在于血中不能再被腺体利用,并从尿中大量排出,间接引起碘的丢失过多。甲状腺球蛋白合成与分解异常:酪氨酸残基的碘化及由碘化酪氨酸残基形成T3、T4的过程,都是在完整的甲状腺球蛋白分子中进行。⑤甲状腺球蛋白异常,可致T3、T4合成减少。并可产生不溶于丁醇的球蛋白,影响T3、T4的生物效能。甲状腺球蛋白的分解异常可使周围血液中无活性的碘蛋白含量增高。
    未经治疗的呆小病造成儿童期和青春期的生长迟滞、智力受损和代谢异常,显然,早期诊断和治疗是极为重要的。
    (二) 幼年甲状腺功能减退症 病因与成人患者相同。
    (三) 成年甲状腺功能减退症 病因可分为甲状腺激素缺乏(thyroprivic)、促甲状腺激素缺乏(thyro-trophoprivic)和末梢组织对甲状腺激素不应症三大类。
    1. 由于甲状腺本身病变致甲状腺激素缺乏 即原发性甲减。其中部分病例病因不明,又称“特发性?,较多发生甲状腺萎缩,约为甲减发病率的5%。大部分病例有以下比较明确的原因:①甲状腺的手术切除,或放射性碘或放射线治疗后。②甲状腺炎:与自身免疫有关的慢性淋巴细胞性甲状腺炎后期为多,亚急性甲状腺炎引起者罕见。③伴甲状腺肿或结节的功能减退:慢性淋巴细胞性甲状腺炎多见,偶见于侵袭性纤维性(Reidel )甲状腺炎,可伴有缺碘所致的结节性地方性甲状腺肿和散在性甲状腺肿。④腺内广泛病变:多见于晚期甲状腺癌和转移性肿瘤,较少见于甲状腺结核、淀粉样变、甲状腺淋巴瘤等。⑤药物:抗甲状腺药物治疗过量;摄入碘化物(有机碘或无机碘)过多;使用阻碍碘化物进入甲状腺的药物如过氯酸钾、硫氰酸盐、间苯二酚(雷琐辛)、对氨基水杨酸钠(PAS)、保泰松、碘胺类药物、硝酸钴、碳酸锂等,甲亢患者经外科手术或131I治疗后对碘化物的抑制甲状腺激素合成及释放作用常较敏感,故再服用含碘药物则易发生甲减。
    2. 由于促甲状腺激素不足(thyro-trophoprivic) 分为垂体性与下丘脑性两种。
    (1) 由于腺垂体功能减退使促甲状腺激素(TSH)分泌不足所致。又称为垂体性(或继发性)甲减。
    (2) 由于下丘脑疾病使促甲状腺激素释放激素(TRH)分泌不足所致。又称为下丘脑性(或三发性)甲减。
    3.末梢性(周围性)甲减 系指末梢组织甲状腺激素不应症,即甲状腺激素抵抗。临床上常可见一些有明显的甲减的症状,但甲状腺功能检查结果则与之相矛盾。病因有二:①由于血中存在甲状腺激素结合抗体,从而导致甲状腺激素不能发挥正常的生物效应。②由于周围组织中的甲状腺激素受体数目减少、受体对甲状腺激素的敏感性减退导致周围组织对甲状腺激素的效应减少。
    甲状腺激素抵抗的主要原因是外周组织对甲状腺激素的敏感性降低。正常情况下,T3和T4可抑制性地反馈作用于垂体,具有活性的T3抵达外周组织与甲状腺激素受体结合产生生物效应。甲状腺激素抵抗时由于垂体对甲状腺激素的敏感性降低,其负反馈受抑,导致TSH升高,结果甲状腺激素分泌增加,作用于外周不敏感的组织出现甲减症状,而抵抗不明显的组织则出现甲亢表现。
    二、病理学
    (一) 呆小病 散发性者除激素合成障碍一类甲状腺呈增生肿大外,多数在甲状腺部位或舌根仅有少许滤泡组织,甚至完全缺如。地方性甲状腺肿呈萎缩或肿大,腺体内呈局限性上皮增生及退行性变。腺垂体常较大,部分病例示蝶鞍扩大,切片中TSH细胞肥大,此外,可有大脑发育不全,脑萎缩,骨成熟障碍等。
    (二) 黏液性水肿 原发性者甲状腺呈显著萎缩,腺泡大部分被纤维组织所替代,兼有淋巴细胞浸润,残余腺泡上皮细胞矮小,泡内胶质含量极少。放射线治疗后甲状腺的改变与原发性者相似。慢性甲状腺炎者腺体大多有淋巴细胞、浆细胞浸润且增大,后期可纤维化而萎缩,服硫脲类药物者腺体增生肥大,胶质减少而充血。继发于垂体功能减退者垂体有囊性变或纤维化,甲状腺腺体缩小,腺泡上皮扁平,腔内充满胶质。
    甲状腺外组织的病理变化包括皮肤角化,真皮层有黏液性水肿,细胞间液中积聚多量透明质酸、黏多糖、硫酸软骨素和水分,引起非凹陷性水肿。内脏细胞间液中有相似情况,称内脏黏液性水肿。浆膜腔内有黏液性积液。全身肌肉不论骨骼肌、平滑肌或心肌都可有肌细胞肿大、苍白,肌浆纤维断裂且有空泡变性和退行性病灶,心脏常扩大,间质水泡伴心包积液。肾脏可有基底膜增厚从而出现蛋白尿。
  • +临床表现
    临床表现:
    甲减可影响全身各系统,其临床表现并不取决于甲减的病因而是与甲状腺激素缺乏的程度有关。
    (一) 呆小病 病因繁多,于出生时常无特异表现,出生后数周内出现症状。共同的表现有:皮肤苍白,增厚,多皱褶,多鳞屑。口唇厚,舌大且常外伸,口常张开多流涎,外貌丑陋,面色苍白或呈蜡黄,鼻短且上翘,鼻梁塌陷,前额多皱纹,身材矮小,四肢粗短,手常呈铲形,脐疝多见,心率缓慢,体温偏低,其生长发育均低于同年龄者,当成年后常身材矮小。
    各型呆小病可有的特殊表现:
    1.先天性甲状腺发育不全 腺体发育异常的程度决定其症状出现的早晚及轻重。腺体完全缺如者,症状可出现于出生后1～3个月且较重,无甲状腺肿。如尚有残留或异位腺体时,多数在6个月～2岁内出现典型症状,且可伴代偿性甲状腺肿大。
    2.先天性甲状腺激素合成障碍 病情因各种酶缺乏的程度而异。一般在新生儿期症状不显,后逐渐出现代偿性甲状腺肿,且多为显著肿大。典型的甲状腺功能低下可出现较晚,可称为甲状腺肿性呆小病,可能为常染色体隐性遗传。在碘有机化障碍过程中除有甲状腺肿和甲状腺功能低下症状外,常伴有先天性神经性聋哑,称Pendred综合征。这两型多见于散发性呆小病者,其母体不缺碘且甲状腺功能正常,胎儿自身虽不能合成甲状腺激素但能从母体得到补偿。故不致造成神经系统严重损害,出生后3个月以上,母体赋予的甲状腺激素已耗竭殆尽,由于本身甲状腺发育不全或缺如或由于激素合成障碍,使体内甲状腺激素缺乏处于很低水平,出现显著的甲状腺功能低下症状,但智力影响却较轻。
    3.先天性缺碘 多见于地方性呆小病。因母体患地方性甲状腺肿,造成胎儿期缺碘,在胎儿及母体的甲状腺激素合成均不足的情况下,胎儿神经系统发育所必需的酶[如尿嘧啶核苷二磷酸(UDP)等]生成受阻或活性降低,造成胎儿神经系统严重且不可逆的损害和出生后永久性的智力缺陷和听力、语言障碍,但出生后患者的甲状腺在供碘好转的情况下,能加强甲状腺激素合成,故甲状腺功能低下症状不明显,这种类型又称为“神经型”呆小病。
    4.母体怀孕期服用致甲状腺肿制剂或食物 如卷心菜、大豆、对氨基水杨酸、硫脲类、间苯二酚、保泰松及碘等,这些食物中致甲状腺肿物质或药物能通过胎盘,影响甲状腺功能,出生后引起一过性甲状腺肿大,甚至伴有甲状腺功能低下,此型临床表现轻微,短暂,常不被发现,如妊娠期口服大量碘剂且历时较长,碘化物通过胎盘可导致新生儿甲状腺肿,巨大者可产生初生儿窒息死亡,故妊娠妇女不可用大剂量碘化物。哺乳期中碘亦可通过乳汁进入婴儿体内引起甲状腺肿伴甲减。
    (二) 幼年黏液性水肿 临床表现随起病年龄而异,幼儿发病者除体格发育迟缓和面容改变不如呆小病显著外,余均和呆小病相似。较大儿童及青春期发病者,大多似成人黏液性水肿,但伴有不同程度的生长阻滞,青春期延迟(图1,图2)。
    (三)成人甲状腺功能减退及黏液性水肿 临床表现取决于起病的缓急、激素缺乏的速度及程度,且与个体对甲状腺激素减少的反应差异性有一定关系,故严重的甲状腺激素缺乏有时临床症状也可轻微。轻型者症状较轻或不典型;重型者累及的系统广泛,称黏液性水肿。现今严重甲减患者较以往少见,该术语常用以描述甲减表现的皮肤和皮下组织黏液性水肿这一体征。临床型甲减的诊断标准应具备有不同程度的临床表现及血清T3、T4的降低,尤其是血清T4和FT4的降低为临床型甲减的一项客观实验室指标。临床上无或仅有少许甲减症状,血清FT3及FT4正常而TSH水平升高,此种情况称为“亚临床甲减”,需根据TSH测定或/和TRH试验确诊,可进展至临床型甲减,伴有甲状腺抗体阳性或/和甲状腺肿者进展机会较大。
    图1 幼年黏液性水肿典型脸部表现
    图2 幼年黏液性水肿患者与同年龄的护士发育身高等的比较
    成人甲状腺功能减退最早症状是出汗减少、怕冷、动作缓慢、精神萎靡、疲乏、嗜睡、智力减退、胃口欠佳、体重增加、大便秘结等。当典型症状出现时有下列表现:
    (1)低基础代谢率症群:疲乏、行动迟缓、嗜睡、记忆力明显减退且注意力不集中,因周围血液循环差和能量产生降低以致异常怕冷、无汗及体温低于正常。
    (2) 黏液性水肿面容:面部表情可描写为“淡漠”“愚蠢”“假面具样”“呆板”,甚至“白痴”。面颊及眼睑虚肿,垂体性黏液性水肿有时颜面胖圆,犹如满月。面色苍白,贫血或带黄色或陈旧性象牙色。有时可有颜面皮肤发绀。由于交感神经张力下降对Müller肌的作用减弱,故眼睑常下垂形或眼裂狭窄。部分病人有轻度突眼,可能和眼眶内球后组织有黏液性水肿有关,但对视力无威胁。鼻、唇增厚,舌大而发声不清,言语缓慢,音调低嗄,头发干燥、稀疏、脆弱,睫毛和眉毛脱落(尤以眉梢为甚),男性胡须生长缓慢。
    (3) 皮肤:苍白或因轻度贫血及甲状腺激素缺乏使皮下胡萝卜素变为维生素A及维生素A生成视黄醛的功能减弱,以致高胡萝卜素血症,加以贫血肤色苍白,因而常使皮肤呈现特殊的蜡黄色,且粗糙少光泽,干而厚、冷、多鳞屑和角化,尤以手、臂、大腿为明显,且可有角化过度的皮肤表现。有非凹陷性黏液性水肿,有时下肢可出现凹陷性水肿。皮下脂肪因水分的积聚而增厚,致体重增加,指甲生长缓慢、厚脆,表面常有裂纹。腋毛和阴毛脱落。
    (4) 精神神经系统:精神迟钝,嗜睡,理解力和记忆力减退。目力、听觉、触觉、嗅觉均迟钝,伴有耳鸣,头晕。有时可呈神经质或可发生妄想、幻觉、抑郁或偏狂。严重者可有精神失常,呈木僵、痴呆,昏睡状。偶有小脑性共济失调。还可有手足麻木,痛觉异常,腱反射异常。脑电图可异常。脑脊液中蛋白质可增加。
    (5) 肌肉和骨骼:肌肉松弛无力,主要累及肩、背部肌肉,也可有肌肉暂时性强直、痉挛、疼痛或出现齿轮样动作,腹背肌及腓肠肌可因痉挛而疼痛,关节也常疼痛,骨质密度可增高。少数病例可有肌肉肥大。发育期间骨龄常延迟。
    (6) 心血管系统:心率降低,心音低弱,心输出量减低,由于组织耗氧量和心输出量的减低相平行,故心肌耗氧量减少,很少发生心绞痛和心力衰竭。一旦发生心力衰竭,因洋地黄在体内的半衰期延长,且由于心肌纤维延长伴有黏液性水肿故疗效常不佳且易中毒。心电图可见ST-T改变等表现。严重甲减者全心扩大,常伴有心包积液。久病者易并发动脉粥样硬化及冠心病,发生心绞痛和心律不齐。如没有合并器质性心脏病,甲减本身的心脏表现可以在甲状腺激素治疗后得到纠正。
    (7) 消化系统:胃纳不振、厌食、腹胀、便秘、鼓肠,甚至发生巨结肠症及麻痹性肠梗阻。因有抗胃泌素抗体存在,患者可伴胃酸缺乏。
    (8) 呼吸系统:由于肥胖、黏液性水肿、胸腔积液、贫血及循环系统功能差等综合因素可导致肺泡通气量不足及二氧化碳麻醉现象。阻塞性睡眠呼吸暂停常见,可以在甲状腺激素治疗后得到纠正。
    (9) 内分泌系统:血皮质醇常正常、尿皮质醇可降低,ACTH分泌正常或降低,ACTH兴奋反应延迟,但无肾上腺皮质功能减退的临床表现。长期患本病且病情严重者,可能发生垂体和肾上腺功能降低,在应激或快速甲状腺激素替代治疗时加速产生。长期患原发性甲减者垂体常常增大,可同时出现泌乳素增高及溢乳。交感神经的活性降低,可能与血浆环腺苷酸对肾上腺素反应降低有关,肾上腺素的分泌率及血浆浓度正常,而去甲肾上腺素的相应功能增加,β-肾上腺素能的受体在甲减时可能会减少。胰岛素降解率下降且患者对胰岛素敏感性增强。LH分泌量及频率峰值均可下降,血浆睾酮和雌二醇水平下降。严重时可致性欲减退和无排卵。
    (10)泌尿系统及水电解质代谢:肾血流量降低,肾小球基底膜增厚可出现少量蛋白尿,水利尿试验差,水利尿作用不能被可的松而能被甲状腺激素所纠正。由于肾脏排水功能受损,导致组织水潴留。Na+交换增加,可出现低血钠,但K+的交换常属正常。血清Mg2+可增高,但交换的Mg2+和尿Mg2+的排出率降低。血清钙、磷正常,尿钙排泄下降,粪钙排泄正常,粪、尿磷排泄正常
    (11)血液系统:甲状腺激素缺乏使造血功能遭到抑制,红细胞生成素减少,胃酸缺乏使铁及维生素B12吸收障碍,加之月经过多以致患者中2/3可有轻、中度正常色素或低色素小红细胞型贫血,少数有恶性贫血(大红细胞型)。血沉可增快。Ⅷ和Ⅸ因子的缺乏导致机体凝血机制减弱,故易有出血倾向。
    (12) 昏迷:为黏液性水肿最严重的表现,多见于年老长期未获治疗者。大多在冬季寒冷时发病,受寒及感染是最常见的诱因,其他如创伤、手术、麻醉、使用镇静剂等均可促发。昏迷前常有嗜睡病史,昏迷时四肢松弛,反射消失,体温很低(可在33℃以下),呼吸浅慢,心动过缓,心音微弱,血压降低,休克,并可伴发心、肾衰竭,常威胁生命。
  • +并发症
  • +实验室检查
    实验室检查:
    (一) 间接依据
    1.基础代谢率降低 常在-45%～-35%,有时可达-70%。
    2.血脂 常伴高胆固醇血症和高LDL血症。甘油三酯也可增高。
    (二) 直接依据
    1.血清TSH和T3、T4是最有用的检测项目,测定TSH对甲减有极重要意义,较T4、T3为大。甲状腺性甲减,TSH可升高;而垂体性或下丘脑性甲减常偏低,也可在正常范围或轻度升高,可伴有其他腺垂体激素分泌低下。除消耗性甲减及甲状腺激素抵抗外,不管何种类型甲减,血清总T4和FT4均低下。轻症患者血清T3可在正常范围,重症患者可以降低。部分患者血清T3正常而T4降低,这可能是甲状腺在TSH刺激下或碘不足情况下合成生物活性较强的T3相对增多,或周围组织中的T4较多地转化为T3的缘故。因此T4降低而T3正常可视为较早期诊断甲减的指标之一。亚临床型甲减患者血清T3、T4可均正常。此外,在患严重疾病且甲状腺功能正常的病人及老年正常人中,血清T3可降低故T4浓度在诊断上比T3浓度更为重要。由于总T3、T4可受TBG的影响,故可测定FT3、FT4协助诊断。
    2. 甲状腺吸131碘率 明显低于正常,常为低平曲线,而尿中131碘排泄量增加。
    3.反T3(rT3) 在甲状腺性及中枢性甲减中降低,在周围性甲减中可能增高。
    4.促甲状腺激素(TSH)兴奋试验 以了解甲状腺对TSH刺激的反应。如用TSH后摄碘率不升高,提示病变原发于甲状腺,故对TSH刺激不发生反应。
    5.促甲状腺激素释放激素试验(TRH兴奋试验) 方法详见“甲状腺功能测定”。如TSH原来正常或偏低者,在TRH刺激后引起升高,并呈延迟反应,表明病变在下丘脑。如TSH为正常低值至降低,正常或略高而TRH刺激后血中TSH不升高或呈低(弱)反应,表明病变在垂体或为垂体TSH贮备功能降低。如TSH原属偏高,TSH刺激后更明显,表示病变在甲状腺。
    6.抗体测定 怀疑甲减由自身免疫性甲状腺炎所引起时,可测定甲状腺球蛋白抗体(TGA)、甲状腺微粒体抗体(MCA)和甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb),其中,以TPOAb的敏感性和特异性较高。
  • +其他辅助检查
    其他辅助检查:
    1.心电图 示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置,偶有PR间期延长及QRS波时限增加。
    2. X线检查 骨龄的检查有助于呆小病的早期诊断。X线片上骨骼的特征有:成骨中心出现和成长迟缓(骨龄延迟);骨骺与骨干的愈合延迟;成骨中心骨化不均匀呈斑点状(多发性骨化灶)。95%呆小病患者蝶鞍的形态异常。7岁以上患儿蝶鞍常呈圆形增大,经治疗后蝶鞍可缩小:7岁以下患儿蝶鞍表现为成熟延迟,呈半圆形,后床突变尖,鞍结节扁平。心影于胸片上常弥漫性为双侧增大(图3),超声波检查示心包积液,治后可完全恢复。
    3. 脑电图检查 某些呆小病者脑电图有弥漫性异常,频率偏低,节律不齐,有阵发性双侧Q波,无α波,表现为脑中枢功能障碍。
    图3 幼年黏液性水肿胸部X线像
    A .治疗前心脏有增大;B.治疗后心脏恢复正常
  • +诊断
    诊断:
    甲减的诊断包括确定功能减退、病变定位及查明病因三个步骤。
    呆小病的早期诊断和治疗可避免或尽可能减轻永久性智力发育缺陷。婴儿期诊断本病较困难,应细微观察其生长、发育、面貌、皮肤、饮食、睡眠、大便等各方面情况,及时作有关实验室检查。尽可能行新生儿甲状腺功能筛查。黏液性水肿典型病例诊断不难,但早期轻症及不典型者常与贫血、肥胖、水肿、肾病综合征、月经紊乱等混淆,需作测定甲状腺功能以鉴别。一般来说,TSH增高伴FT4低于正常即可诊断原发性甲减,T3价值不大。下丘脑性和垂体性甲减则靠FT4降低诊断。TRH兴奋试验有助于定位病变在下丘脑还是垂体。中枢性甲减的病人常可合并垂体其他激素分泌缺乏,如促性腺激素及促肾上腺皮质激素缺乏。明确ACTH缺乏继发的肾上腺皮质功能低下症尤其重要,甲状腺激素替代治疗不可先于可的松替代治疗。
    对于末梢性甲减的诊断有时不易,患者有临床甲减征象而血清T4浓度增高为主要实验室特点,甲状腺摄131碘率可增高,用T4、T3治疗疗效不显著,提示受体不敏感。部分患者可伴有特征性面容、聋哑、点彩样骨骺(stippled epiphyses),不伴有甲状腺肿大。
  • +鉴别诊断
  • +治疗
    治疗:
    (一) 呆小病 及时诊断,治疗愈早,疗效愈好。初生期呆小病最初口服三碘甲状腺原氨酸5 μg每8小时1次及左甲状腺素钠(LT4)25μg/d,3天后,LT4增加至37.5μg/d,6天后T3改至2. 5μg,每8小时1次。在治疗进程中LT4逐渐增至每天50μg,而T3逐渐减量至停用。或单用LT4治疗,首量25μg/d以后每周增加25μg/d,3～4周后至100μg/d,以后进增缓慢,使血清T4保持9～12μg/dl,如临床疗效不满意,可剂量略加大。年龄为9月至2岁的婴幼儿每天需要50～150μg LT4,如果其骨骼生长和成熟没有加快,甲状腺激素应增加。TSH值有助于了解治疗是否适当,从临床症状改善来了解甲减治疗的情况比测定血清T4更为有效。治疗应持续终身。儿童甲减完全替代LT4剂量可达4μg/(kg·d)。
    (二) 幼年黏液性水肿 治疗与较大的呆小病患儿相同。
    (三)成人黏液性水肿 用甲状腺激素替代治疗效果显著,并需终身服用。使用的药物制剂有合成甲状腺激素及从动物甲状腺中获得的含甲状腺激素的粗制剂。
    1.左甲状腺素钠(LT4)LT4替代治疗的起始剂量及随访间期可因病人的年龄、体重、心脏情况以及甲减的病程及程度而不同。一般应从小剂量开始,常用的起始剂量为LT4每天1～2次,每次口服25μg,之后逐步增加,每次剂量调整后一般应在6～8周后检查甲状腺功能以评价剂量是否适当,原发性甲减患者在TSH降至正常范围后6个月复查一次,之后随访间期可延长至每年一次。一般每天维持量为100～150μg LT4,成人甲减完全替代LT4剂量为1.6～1.8μg/(kg·d)。甲状腺激素替补尽可能应用LT4,LT4在外周脱碘持续产生T3,更接近生理状态。
    2.干甲状腺片 从每天20～40mg开始,根据症状缓解情况和甲状腺功能检查结果逐渐增加。因其起效较LT4快,调整剂量的间隔时间可为数天。已用至240mg而不见效者,应考虑诊断是否正确或为周围型甲减。干甲状腺片由于含量不甚稳定,故一般不首先推荐。
    3.三碘甲状腺原氨酸(T3)T320～25μg相当于干甲状腺片60mg。T3每天剂量为60 ～100μg。T3的作用比LT4和干甲状腺制剂快而强,但作用时间较短。不宜作为甲减的长期治疗,且易发生医源性甲亢,老年病人对T3的有害作用较为敏感。
    4. T4和T3的混合制剂 T4和T3按4:1的比例配成合剂或片剂,其优点是有近似内生性甲状腺激素的作用。年龄较轻不伴有心脏疾病者,初次剂量可略偏大,剂量递增也可较快。
    由于血清T3、T4浓度的正常范围较大,甲减患者病情轻重不一,对甲状腺激素的需求及敏感性也不一致,故治疗应个体化。甲状腺激素替补疗法的原则要强调“早”“适量起始”“正确维持”及“注意调整”等。
    甲减应早期使用甲状腺激素治疗,包括绝大多数的亚临床期患者。甲状腺功能的纠正有助于改善血脂。对甲减伴有甲状腺肿大者还有助于抑制其肿大。甲状腺激素替补要力求做到“正确”维持剂量。轻度不足不利于症状完全消除和生化指标的改善;轻度过量可致心、肝、肾、骨骼等靶器官的功能改变。随着甲减病程的延长,甲状腺激素的替补量会有所变化,应及时评估,酌情调整剂量。
    腺垂体功能减退且病情较重者,为防止发生肾上腺皮质功能不全,甲状腺激素的治疗应在皮质激素替代治疗后开始。
    老年患者剂量应酌情减少。伴有冠心病或其他心脏病史以及有精神症状者,甲状腺激素更应从小剂量开始,并应更缓慢递增。如导致心绞痛发作,心律不齐或精神症状,应及时减量。周围型甲减治疗较困难可试用较大剂量T3。
    甲减导致心脏症状者除非有充血性心力衰竭一般不必使用洋地黄,在应用甲状腺制剂后心脏体征及心电图改变等均可逐渐消失。
    黏液性水肿患者对胰岛素、镇静剂、麻醉剂甚敏感,可诱发昏迷,故使用宜慎。
    对于治疗效果不佳的患者以及18岁以下、妊娠、伴其他内分泌疾病、伴心血管疾病、伴甲状腺肿大或结节等情况的患者建议转至内分泌专科治疗。
    (四) 黏液性水肿昏迷的治疗
    1. 甲状腺制剂 由于甲状腺片及T4作用太慢,故必须选用快速作用的三碘甲状腺原氨酸(T3)。开始阶段,最好用静脉注射制剂(D,L-三碘甲状腺原氨酸),首次40～120μg,以T3每6小时静注5～15μg,直至病人清醒改为口服。如无此剂型,可将三碘甲状腺原氨酸片剂研细加水鼻饲,每4～6小时1次,每次20～30μg。无快作用制剂时可采用T4,首次剂量200～500μg静脉注射,以后静脉注射25μg,每6小时1次或每天口服100μg。也有人主张首次剂量T4200μg及T350μg静脉注射,以后每天静脉注射T4100μg及T325μg。也可采用干甲状腺片,每4～6小时1次,每次40～60mg,初生儿剂量可稍大,以后视病情好转递减,有心脏病者,起始宜用较小量,为一般用量的1/5～1/4。
    2.给氧保持气道通畅 必要时可气管切开或插管,保证充分的气体交换。
    3.保暖 用增加被褥及提高室温等办法保暖,室内气温调节要逐渐递增,以免耗氧骤增对病人不利。
    4.肾上腺皮质激素 每4～6小时给氢化可的松50～100mg,清醒后递减或撤去。
    5.积极控制感染。
    6.升压药 经上述处理血压不升者,可用少量升压药,但升压药和甲状腺激素合用易发生心律失常。
    7.补给葡萄糖液及复合维生素B 但补液量不能过多,以免诱发心力衰竭。
    经以上治疗,24小时左右病情有好转,则1周后可逐渐恢复。如24小时后不能逆转,多数不能挽救。
    (五) 特殊情况处理
    1.老年患者 老年甲减患者可无特异性的症状和体征,且症状极轻微或不典型,包括声音嘶哑、耳聋、精神错乱、痴呆、运动失调、抑郁、皮肤干燥或脱发等。60岁以上女性甲减发生率甚高,建议对可疑者常规测定TSH。
    2.妊娠 多数甲减患者在妊娠期需增加LT4剂量。孕期应密切监测以确保TSH浓度适当,并根据TSH浓度调整LT4用量。分娩后LT4即应恢复妊娠前水平,并应对其血清TSH浓度进行随访。
    3.亚临床甲减 对于TSH>10μIU/ml的患者宜使用小剂量LT4使TSH控制在0. 3～3.0μIU/ml,TSH升高但不超过10μIU/ml患者的替代治疗尚存在不同意见,但一般认为对甲状腺自身抗体阳性或/和甲状腺肿大者也应当治疗。若不应用LT4,则应定期随访。
  • +预后

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