治疗:
应根据大咯血的病因、救治医生的经验及可用的医疗资源制定救治方法。其救治应由呼吸与危重症医学科、介入放射科、心胸外科、及麻醉科等多学科医师团队共同实施。支气管镜是大咯血诊治的重要工具。可弯曲支气管镜使用方便,但吸引能力有限,视野易模糊,对于快速大咯血的救治受到一定限制。硬质支气管镜可进行快速吸引,同时可保持气道开放和通气,但硬质镜需要在全麻下进行、操作较复杂,且无法到达除气管、隆突、主支气管以外的气道。因此,有条件可以两者结合使用,以达到最佳的诊断、评估及控制出血的效果。
大咯血的急诊处理原则是确保气道通畅及隔离出血源。
(1) 保持气道通畅: 急性活动性出血并发大咯血时,清理气道内积血和分泌物最好的方式就是患者的咳嗽反射,应鼓励患者通过咳嗽自我清除气道积血。如患者咳嗽反射不能有效清除气道积血、缓解窒息并出现进行性呼吸困难或低氧血症,则应立即行气管插管。可考虑使用带大侧孔的大号(8~8.5 mm)气管插管导管以便于通过插入支气管镜进行介入诊疗。必要时可直接使用硬质支气管镜进行处理,见图1。
(2) 隔离出血源: 在气管插管或硬镜下快速清理气道内积血,保持气道通畅的同时,要尽快隔离出血源,防止溢入健侧的血液形成血凝块阻塞气道、影响肺泡气体交换。因此,在非双侧肺同时出血情况下,首先应快速明确出血来自哪侧肺及哪个肺叶,并防止血液进入健侧肺叶,最基本的方法是让患者患侧卧位。找到出血源后,要尽可能的隔离出血源有以下几种方法可供选择:
①可在支气管镜引导下进行选择性单侧气管内插管,将导管远端插入健侧肺的主支气管,并充好球囊以防止血液渗透,保证健侧肺通气的情况下再处理患侧肺;
②气管插管后,在支气管镜下明确出血来源,将Fogarty 球囊通过支气管镜置入出血气道,充气后填塞气道。目标是快速控制出血并保护健侧气道通畅,常用6F或7F球囊封堵出血侧的主支气管,最好是不通过支气管镜工作孔道,而是在支气管镜引导下置入球囊,不仅能封堵出血气道,而且可以持续吸引,保持气道通畅;
③双腔气管插管,通过双腔管可将肺通气和气道疏通分开操作,但精准的双腔气管插管、置管费时费力,且双腔管的独立管腔均过小妨碍操作,需要专用的吸引管以及需要使用肌松剂等因素,导致双腔管的应用受到一定限制;
④在支气管镜引导下出血局部喷洒冰生理盐水、稀释的肾上腺素、凝血酶或纤维蛋白复合物以收缩血管止血;
⑤在支气管镜下直接看到出血点时,可采用激光、电刀、氩气刀或冷冻技术进行止血,见图2~3;
⑥如疑诊为TIF,应紧急联系心胸外科采取手术治疗,在外科手术修复前,可尝试将气管切开套管气囊充气或将气管切开套管更换为气管插管导管,将导管远端置于出血点下方,并将气囊充气; 同时将手指伸入气管切开的窦道,将气管前壁用力向前压向胸骨协助止血,为外科手术赢得时间和机会。
大咯血后血凝块形成可阻塞中央气道,导致低氧血症或窒息,此时设法取出血凝块改善通气是首先要考虑的。可根据学科具备的条件决定使用硬镜或软镜,有条件者硬镜优先使用,亦可软硬镜结合同时使用,无条件者可在气管插管引导下使用软镜。其方法有以下4 种:
①直接取: 将内镜前端送至血凝块基底部,退镜并保持吸引,这样有机会移除整个阻塞的血凝块;
②球囊取: 将球囊送至中央气道血凝块的远端,充气,同时拔出内镜及球囊,退镜时保持吸引;
③机械取: 可使用活检钳、三叉状抓钳、圈套器、取石篮等器械移除血凝块;
④冷冻取:将冷冻探头伸入到血凝块上,启动冷冻模式,保持冷冻状态,将镜体、探头连同冻凝的血凝块一起拔出气道,见图4。
气管移除血凝块一方面可解除气道阻塞、改善通气,另一方面由于血凝块的取出、出血部位压迫减轻,从而导致再次出血。因而,在取出血凝块时,操作者必须做好处理急性大咯血的准备。对于肺叶、段或一侧支气管的血凝块,如果无危及生命的呼吸困难和低氧血症,可暂不移除血凝块,等待出血稳定后再考虑移除血凝块。
3.全身止血药的应用: 大咯血时,在以上治疗措施的基础上,可同时应用全身止血药。止血药物的选择应根据病情和药物特点合理选择。常用的止血药物有:
①脑垂体后叶素通过收缩内脏小动脉使末梢血流速度减低而有利于血栓形成达到止血的目的。其可肌内、皮下注射或稀释后静脉滴注,止血效果明确,起效迅速,但对于高血压患者需慎用;
②血凝酶( 如白眉蛇毒血凝酶、尖吻蝮蛇血凝酶、矛头蝮上药物或血液制品在大咯血急救时作用较弱,但可用于后续止血的处理;
④其他用于止血的药物如利多卡因、普鲁卡因、酚妥拉明、654-2 等扩血管药物可根据病情酌情使用。
4.大咯血的后续针对性处理: 大咯血的患者经病因诊断、急诊处理后还需进行后续针对性治疗。目前常用方法有以下几种。
①支气管动脉栓塞术( bronchial artery embolization,BAE) : BAE 是最常用的非手术治疗方法,见图5。在咯血初步稳定和内镜治疗无效或失败后,应首先考虑BAE。成功的栓塞有赖于通过血管造影显示出血血管的解剖结构。在栓塞后仍持续反复咯血的患者(6~12个月,10%~ 20%) ,可尝试再次栓塞止血。晚期再出血(超过1年) 通常是由新生血管形成或血管再通所致。一般而言,BAE 较为安全,并发症极少,但如果术中血管造影不好,未发现交通支,误栓脊髓动脉,会出现支气管壁坏死及缺血性脊髓病变;
②外科手术治疗: 对于肺部病灶比较局限的单侧出血,经以上各种治疗方法均不能控制出血的患者,应尽早评估病情及心肺功能是否适合外科手术干预,因为此类患者在暂时性止血或BAE 治疗后极易再发大咯血;
③病因治疗: 当因一些非解剖结构性病因而出现大咯血和/或低氧呼吸衰竭,如DAH 引起的大咯血,在开始针对相关病因进行治疗的同时,应确保通过机械通气或其他辅助治疗措施提供充足的氧供。若疑诊DAH,应积极使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗,连用3d后每天口服甲泼尼龙1mg/kg,同时应给予环磷酰胺1~2mg/kg。若疑诊Goodpasture 综合征应及时进行血浆置换,避免因等待血清学检验结果而错过治疗时机。
综上所述,大咯血是一种呼吸系统危急重症,患者可因气道阻塞窒息或大出血休克死亡,应进行快速准确的病因诊断并积极采取急救措施。在应用BAE 或外科干预前,应尽可能早的保持气道通畅,同时进行多学科有效处理,以保证患者生命安全。