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  • -概述
    疾病概述:
    流行性感冒(influenza),简称流感,是由流感病毒引起的、经飞沫传播的急性发热性呼吸道传染病,临床上有急起畏寒、高热、头痛、乏力、全身肌肉酸痛和呼吸道症状,传染性强,但病程短,常呈自限性,老年人和伴有慢性呼吸道疾病或心脏病患者易并发肺炎,且有导致死亡的可能。
  • -预防
    预防:
    (一) 早期发现和迅速诊断流感 及时报告、隔离和治疗患者。WHO有完整的全球流感监测网络系统(the global influenza surveillance and response system,GISRS),该系统主要用于监测全球流感病毒的抗原变化、指导每年流感疫苗株的选择及为疫苗生产提供病毒样品等。我国流感网络监测中心成立于1957年,1981年加入WHO组织的国际流感监测网。凡遇以下情况,应疑有本病流行,及时上报疫情:①门诊上呼吸道感染患者连续3日持续增加,并有直线上升趋势;②连续出现临床典型流感病例;③有发热感冒患者2例以上的家庭连续增多。遇上述情况,应采取措施,早期就地隔离,采集急性期患者标本进行病毒分离和抗原检测,以早期确诊和早期治疗,减少传播,降低发病率,控制流行。在流行期间应减少大型集会和集体活动,接触者应戴口罩。
    (二)药物预防 对无保护的人群和养老院人员进行药物预防。金刚烷胺与金刚乙胺预防甲型流感有一定效果,奥司他韦对预防甲型、乙型流感有一定效果。也可试用中草药预防。抗病毒药物用于预防流感时通常每日1次用药,疗程可分为:①用药4~8周:对特定人群的较长期的预防用药;②用药2周:暴发流行时的一般疗程;③用药2~6周:接种疫苗后至产生抗体前,与需要接种1次还是2次疫苗有关;④用药1周:流感大流行时暴露后预防用药。
    (三) 疫苗预防 对儿童和65岁以下的成年人接种流感疫苗,可以减少发病率70%~90%。对65岁以上的老人,预防接种可能只减少发病率30%~40%,但可减少流感导致的病死率约20%~80%。以下人群应优先考虑接种流感疫苗:65岁以上的老人或6~23个月的儿童;有基础疾病者,如糖尿病、慢性心肺疾病、器官移植、肾功能不全患者;医务人员或其他与流感患者有较多接触机会的人。流感疫苗可分为减毒活疫苗和灭活疫苗两种,接种后在血清和分泌物中出现抗血凝素抗体和抗神经氨酸酶抗体或T细胞细胞毒反应,前两者能阻止病毒入侵,后者可降低疾病的严重度和加速复原。减毒活疫苗经鼻喷入后使局部产生抗体,阻止病毒吸附,接种后半年至1年左右可预防同型流感,发病率可降低50%~70%。2003年,以基因重配技术为基础的类似的流感活疫苗在美国获得了批准,用于流感的预防。在保护效果方面,流感活疫苗与三价灭活疫苗相当。灭活疫苗包括多价纯化的灭活疫苗和裂解的亚单位疫苗。由于流感病毒经常变异,疫苗使用中的主要问题是毒种的选择,自1998年WHO每年2次公布南半球及北半球推荐疫苗抗原,制造疫苗的毒株力求接近流行株。WHO推荐的北半球2016 ~2017年流感疫苗应包含A/California/7/2009 (H1N1) pdm09、A/HongKong/4801/2014 (H3N2)及B/Brisbane/60/2008样毒株。在我国流感病毒疫苗接种日期在每年9~11月份,除幼儿外,1剂灭活疫苗应对各年龄组人群都有免疫原性,6个月以上到9岁的儿童应接种2剂疫苗,间隔时间至少为4周,保护率可达70%~90%。
  • +流行病学
    流行病学:
    本病的流行特点是:突然发病、发病率高、迅速蔓延、流行过程短但能多次反复。
    (一) 传染源
    患者是主要传染源,自潜伏期末即可传染,病初2~3日传染性最强,体温正常后很少带毒,排毒时间可长至病后7日。病毒存在于患者的鼻涕、口涎、痰液中,并随咳嗽、喷嚏排出体外。部分人感染后可不发病,成为隐性感染。带毒时间虽短,但在人群中易引起传播,迄今尚未证实有长期带毒者。
    (二) 传播途径
    主要通过空气飞沫传播,病毒存于患者或隐性感染者的呼吸道分泌物中,通过说话、咳嗽或喷嚏等方式散播至空气中,病毒在空气中可保持30分钟,易感者吸入后即能感染。传播速度取决于人群的拥挤程度。通过污染食具或玩具的接触,也可起传播作用。
    (三) 易感人群
    人群对流感病毒普遍易感,与年龄、性别、职业等都无关。抗体于感染后1周出现,2~3周达高峰,1~2个月后开始下降,1年左右降至最低水平。抗体存在于血液和鼻分泌物中,但鼻分泌物的抗体仅为血液中的5%左右。流感病毒3个型别之间无交叉免疫,感染后免疫维持时间不长,据现场观察,感染5个月后虽血中有抗体存在,但仍能再次感染同一型病毒。呼吸道产生分泌型抗体,能阻止病毒的侵入,但当局部黏膜上皮细胞脱落后,即失去其保护作用,故局部抗体比血液中抗体更为重要。
    (四) 流行特征
    流行性感冒发病呈全球性分布,在温带,一般是在秋冬季到春季流行,在局部地区一般持续4~6周,在2~3个月期间传播至其他地区;在大多数热带和亚热带地区,本病可全年发生,每年会有1~2次高峰。流感分为散发、暴发、流行和大流行:
    ①散发:病例呈散在分布,发病时间及地点无明显联系;
    ②暴发:一个集体或一个地区在短时间内突然发生很多病例;
    ③流行:较大地区的流感发病率明显超过一般的发病水平;
    ④大流行:有时也称世界性大流行,传播迅速,流行广泛波及全世界,发病率高并有一定的患者死亡。甲型流感病毒易引起世界性大流行;乙型常造成局部暴发或小流行;丙型仅以散在形式出现,主要侵犯婴幼儿。目前全球每年约10%人口即6亿人患流行性感冒,在人群中流行的主要有H1N1、H3N2亚型和乙型流感病毒。2009年全球流感大流行的流行株为H1N1,根据中国内地甲型H1N1流感病例报道,截至2010年1月底,累计确诊病例中6~15岁所占比例(43.5%)和发病率(2750/10万)均最高,由此表明2009年H1N1流感大流行极其严重地侵袭儿童和青少年。
  • +病因
  • +发病机制
    发病机制:
    带有人流感病毒颗粒的飞沫(直径一般<10μm)吸入呼吸道后,病毒的血凝素蛋白与宿主细胞表面唾液酸α-2,6半乳糖受体结合,脱膜,病毒进入细胞,在细胞核内进行病毒RNA复制,在胞浆内进行病毒蛋白质的合成、病毒的装配。病毒成熟前,各种病毒成分已结合在细胞表面,最后通过芽生的方式,使局部的细胞膜向外隆起,包围住结合在细胞膜上的核衣壳,成为新合成的有感染性的病毒体。此时神经氨酸酶可催化裂解细胞表面的末端唾液酸和半乳糖之间的连接键,促使完整病毒颗粒从细胞释放。人的呼吸道分泌物中,有一种可溶性黏液蛋白,也具有流感病毒受体,能结合血凝素,从而抑制病毒侵入细胞,但只有在流感症状出现后,呼吸道黏液分泌增多时,才有一定的防护作用。一个复制过程的周期为4~6小时,排出的病毒扩散感染到附近细胞,并使大量呼吸道纤毛上皮细胞受染、变性、坏死和脱落。呼吸道分泌物中的病毒载量往往与疾病的严重性及机体内促炎细胞或趋化因子的水平相关,而病毒复制持续的时间通常与患者的年龄、基础疾病、免疫状态、感染的病毒株及检测方法相关。流感病毒感染呼吸道上皮细胞后,机体的天然免疫系统通过Toll样受体快速应答,并产生细胞因子如TNF-α、IL-6、IFN-α等,临床上可出现发热、肌肉痛和白细胞减低等全身毒血症样反应,但不发生病毒血症。流感病毒主要感染上呼吸道及支气管的上皮细胞,感染通常局限在气道和支气管,但严重时可蔓延至肺泡,肺泡中出现大量的中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润,可引起严重的病理损伤。单纯型流感的病理变化主要是呼吸道纤毛上皮细胞变性、坏死和脱落,起病4~5日后,基底细胞层开始增生,形成未分化的上皮细胞,2周后纤毛上皮细胞重新出现和修复。流感病毒肺炎型则有肺脏充血和水肿,切面呈暗红色,气管和支气管内有血性分泌物,黏膜下层有灶性出血、水肿和细胞浸润,肺泡腔内含有纤维蛋白和渗出液,呈现浆液性出血性支气管肺炎,应用荧光抗体技术可检出流感病毒。若合并金黄色葡萄球菌感染,则肺炎呈片状实变或有脓肿形成,易发生脓胸、气胸。如并发肺炎球菌感染,可呈大叶或小叶实变。
  • +临床表现
    临床表现:
    本病的潜伏期一般为数小时至4日。
    1.单纯型流感
    最常见。临床上可有急起高热,全身症状较重而呼吸道症状并不严重,表现为畏寒、发热、头痛、乏力、全身酸痛等。体温可达39~40℃,一般持续2~3日后渐退。全身症状逐渐好转,但鼻塞、流涕、咽痛、干咳等上呼吸道症状却更显著,少数患者可有鼻出血、食欲缺乏、恶心、便秘或腹泻等轻度胃肠道症状,体检患者呈急性病容,面颊潮红,眼结膜轻度充血和眼球压痛,咽充血,口腔黏膜可有疱疹,肺部听诊仅有呼吸音增粗,偶闻胸膜摩擦音。症状消失后,仍感软弱无力,精神较差,体力恢复缓慢。
    2. 中毒型流感
    极少见,表现为高热、休克及弥散性血管内凝血(DIC)等,病死率高。
    3. 胃肠型流感
    除发热外,以呕吐、腹泻为显著特点,儿童多于成人。2~3天即可恢复
    (一) 肺部并发症 有3种类型
    1.原发性病毒性肺炎 本病较少见,是1918—1919年及2009—2010年大流行时的主要死因。多见于原有心、肺疾病者(特别是风湿性心脏病、二尖瓣狭窄患者)或孕妇。肺部病变以浆液性出血性支气管肺炎为主,有红细胞外渗、纤维渗出物和透明膜形成。临床上有高热持续不退、气急、发绀、阵咳、咯血等症状,体检发现双肺呼吸音低,满布哮鸣音,但无实变体征,病程可长达3~4周,外周血白细胞计数低下,中性粒细胞减少。肺CT表现以双侧、多段、外带肺部磨玻璃密度影改变为主。患者可因心力衰竭或周围循环衰竭而死亡。痰与血培养均无致病菌生长,痰液中易分离到流感病毒,抗菌药物治疗无效,病死率较高。
    2.继发性细菌性肺炎 以单纯型流感起病,2~4日后病情加重,体温增高并有寒战,全身中毒症状明显,咳嗽剧增,咳脓痰,伴有胸痛。体检可见患者呼吸困难,发绀,肺部布满湿啰音,有实变或局灶性肺炎体征。外周血白细胞和中性粒细胞显著增高,流感病毒不易分离,但在痰液中能找到致病菌,以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和嗜血流感杆菌为多见。
    3.病毒与细菌混合性肺炎 流感病毒与细菌性肺炎同时并存。起病急,高热持续不退,病情较重,可呈支气管肺炎或大叶性肺炎。
    (二) 肺外并发症
    1. Reye综合征 系甲型和乙型流感的肝脏、神经系统并发症,也可见于带状疱疹病毒感染。本病限于2~16岁的儿童,因与流感有关,可呈暴发流行。临床上在急性呼吸道感染热退数日后出现恶心、呕吐,继而嗜睡、昏迷、惊厥等神经系统症状,有肝大,但无黄疸,脑脊液检查正常,无脑炎征,血氨可增高,肝功能轻度损害,脑部病理变化仅见脑水肿和缺氧性神经细胞退行性变,肝细胞有脂肪浸润。病因不明,近年来认为与服用阿司匹林有关。
    2. 中毒性休克综合征 多在流感后出现,伴有呼吸衰竭,X线胸片可显示急性呼吸窘迫综合征,但肺炎病变不明显。血液中可有流感抗体上升,气管分泌物可找到致病菌,以金黄色葡萄球菌为多见。
    3.心脏损害 心脏损伤不常见,主要有心肌炎及心包炎,可见肌酸激酶水平升高,心电图异常,而肌钙蛋白异常少见,多可恢复,重症病例可出现心力衰竭。
    4.横纹肌肌溶(rhabdomyolysis) 系局部或全身骨骼肌坏死,表现为肌痛和肌无力,血清肌酸磷酸酶升高(creatine phosphokinase)和电解质紊乱,可有急性肾衰竭。
    5.其他中枢神经系统并发症 可引起脑炎、急性坏死性脑病、类似吉兰-巴雷综合征的脊髓炎等。
  • +并发症
  • +实验室检查
    实验室检查:
    (一) 血常规
    白细胞总数减少,淋巴细胞相对增加,嗜酸性粒细胞消失。合并细菌性感染时,白细胞总数和中性粒细胞增多。
    (二) 免疫荧光或免疫酶染法检测抗原
    取患者鼻洗液中黏膜上皮细胞的涂片标本,用荧光或酶标记的流感病毒免疫血清染色检出抗原,快速且灵敏度高,有助于早期诊断。如应用单克隆抗体检测抗原则能鉴别甲、乙、丙型流感。
    (三)聚合酶链反应(PCR)测定流感病毒RNA
    它可直接从患者分泌物中检测病毒RNA,具有直接、快速、敏感等特点,便于早期、快速诊断。
    (四)病毒分离
    将急性期患者的含漱液接种于鸡胚羊膜囊或尿囊液中进行病毒分离。
    (五) 血清学检查
    采集患者急性期(病后5日之内)和恢复期(病后3~4周)的血清,用当前国内代表性毒株或当地新分离到的病毒株为抗原,行血凝抑制试验,如效价有4倍以上增长,即可诊断为流感病毒感染。应用中和免疫酶试验测定中和滴度,可检测中和抗体,有助于回顾性诊断和流行病学调查。
  • +其他辅助检查
    其他辅助检查:
    影像学表现:多数患者无肺内受累。发生肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、多叶段渗出性病灶;进展迅速者,可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变,个别病例可见胸腔积液。
  • +诊断
    诊断:
    当流感流行时诊断较易,可根据:
    ①接触史和集体发病史;
    ②典型的症状和体征。
    散发病例则不易诊断,如单位在短期内出现较多的上呼吸道感染患者,则应考虑流感的可能,应作进一步检查,予以确定。
    重症流感的判断标准:流感病例出现下列1种或1种以上情况者为重症流感病例:
    ①意识改变:反应迟钝、嗜睡、躁动及惊厥等;
    ②呼吸困难和(或)呼吸频率加快>30次/分;
    ③严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;
    ④少尿:尿量<400ml/24h或出现急性肾衰竭;
    ⑤血压<90/60mmHg;
    ⑥动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg或氧合指数<300mmHg;
    ⑦X线胸片显示双侧或多肺叶浸润影,或入院48小时内肺部浸润影扩大>50%;
    ⑧肌酸激酶及其同工酶等水平迅速升高;
    ⑨原有基础疾病明显加重,出现脏器功能不全或衰竭。
  • +鉴别诊断
    鉴别诊断:
    (一)普通感冒 主要为鼻塞、流涕、打喷嚏、咽痛等,全身症状较轻,无明显中毒症状。血清学和免疫荧光等检验可明确诊断。
    (二) SARS 早期症状与流感相似。有高热、关节肌肉酸痛、乏力等,但患者一般无明显的卡他症状,稍有咳嗽,以后迅速出现肺部炎性改变,有胸闷、呼吸困难等,外周血淋巴细胞减少,血清学和病毒核酸等检查可明确诊断。
    (三) 流行性脑脊髓膜脑炎(流脑) 流脑早期症状往往类似流感,但流脑有明显的季节性,儿童多见。早期有剧烈头痛、脑膜刺激症状、瘀点、口唇疱疹等均可与流感相鉴别。脑脊液检查可明确诊断。
    (四) 军团病 本病多见于夏秋季,临床上表现为重型肺炎,白细胞总数增高,并有肝、肾并发症,但轻型病例类似流感。红霉素、利福平和庆大霉素等抗生素对本病有效,病原学检查有助于确诊。
    (五) 支原体肺炎 与原发性病毒性肺炎的X线表现相似,但前者的病情较轻,冷凝集试验和MG链球菌凝集试验可呈阳性。
  • +治疗
    治疗:
    (一)对症处理
    流感患者应及早卧床休息,多饮水,防止继发感染。高热与肌痛较重者可用解热镇痛药,但应防止出汗过多所致的虚脱,在儿童中禁用阿司匹林,防止Reye综合征的发生。干咳者可用复方甘草合剂、棕色合剂或可待因。高热、中毒症状较重者,应予以输液与物理降温,密切观察病情,及时处理并发症,如有继发细菌感染时,针对病原菌及早使用适宜的抗菌药物。中药如感冒冲剂、板蓝根冲剂在发病最初1~2日使用,可减轻症状,但无抗病毒作用。
    (二) 抗病毒
    在出现流感症状后48小时内使用最为有效,可缓解流感症状、减少病程1~3天,对减少并发症和住院率可能起到作用。
    ①金刚烷胺或金刚乙胺:
    M2离子通道蛋白抑制剂,阻止病毒穿入细胞和脱衣壳,该药仅对甲型流感病毒有作用。轻症甲型流感早期用药可降低体温,缩短病程,但易产生耐药,同时也可出现眩晕、失眠等不良反应。肝、肾功能不良者慎用,孕妇、婴儿、精神病或癫痫患者禁用。成人剂量为每日200mg,分2次服用,儿童(1~9岁)为每日5mg/kg,分2次服用,疗程为5~7日。
    ②神经氨酸酶抑制剂:
    可选择性抑制流感病毒表面的神经氨酸酶,从而可阻断流感病毒从感染细胞中释放及播散,对甲、乙型流感病毒有抑制作用,可用于甲、乙型流感的治疗和预防。扎那米韦,需吸入给药,9岁以上,100mg,2次/日,疗程为5~7日。奥司他韦,口服给药,成人剂量为75mg,2次/日,疗程为5日。该类药不良反应少,偶有恶心、呕吐等。重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液,成人用量为300~600mg,静脉滴注,每日1次,1~5天,重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限,应严密观察不良反应。对2009年甲型H1N1流感病毒株遗传和表型分析表明,病毒对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦和扎那米韦敏感,但对金刚烷胺有抗性,
    (三) 重症病例的治疗
    积极治疗原发病,防治并发症,并进行有效的器官功能支持。全身使用大剂量激素会带来严重的副作用,如继发感染和增加病毒的复制,因此,仅在血流动力学不稳定时使用,一般的剂量为氢化可的松200~300mg/d,甲泼尼龙80~120mg/d。
  • +预后
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