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-概述
疾病概述:
肾位于腹膜后间隙,后面有腰大肌、腰方肌和胸廓软组织,外面有第10～12肋骨,前面有腹膜及腹腔脏器,这些解剖结构使肾受到保护。肾外面被肾周筋膜(又称杰罗塔筋膜,Gerota fascia)所包围,其中富有脂肪,称为脂肪囊,形成肾的脂肪垫,可以缓冲外界暴力的作用,所以轻度外力肾不易受到损伤。但是常因刀刺及枪弹伤而致肾开放性损伤。也可因腰部或上腹部的暴力直接打击或激烈振荡致使肾实质损伤,称为闭合性损伤。由于肾脏血运丰富,一旦损伤极易引起出血及尿液外渗到组织间,发生休克和感染。
-预防
预防:
遵守安全法规是平时预防外伤的最好措施，战时肾损伤的预防主要依靠装备的改进。
+流行病学
流行病学:
肾损伤的发病率是不高的,肾损伤占住院患者总数的0.03%～0.06%。肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。国内报告腹部损伤病例中,肾损伤占14.1%;腹部穿透损伤病例中,肾损伤占7.5%。
肾损伤多见于20～40岁男性。而婴幼儿的肾损伤主要与解剖特点有关:①婴幼儿肾相对大,位置较低;②肾周围脂肪较少,肌肉不发达;③具有缓冲作用的肾周筋膜发育不全,肾直接依靠相当紧张的腹膜;④有时患者有先天性肾积水、肾胚胎瘤等疾病而易发生损伤。
肾损伤多为闭合性损伤,占60%～70%,可由直接暴力或激烈振荡所致。开放性损伤多见于战时及意外事故,常因刀刺及枪弹伤所致,常伴有其他脏器损伤,后果严重。偶然的医疗操作如体外冲击波碎石、肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治疗也可发生肾损伤。
+病因
+发病机制
发病机制:
【分类】
见图83-1。
根据肾损伤的严重程度可以分为:
1. 肾轻度挫伤损伤仅局限于部分肾实质,形成实质内瘀斑、血肿或局部包膜下小血肿,也可涉及肾集合系统引起少量血尿。由于损伤部分的肾实质分泌尿液的功能减低,故很少有尿外渗。一般症状轻微,愈合迅速。
2. 肾挫裂伤是肾实质挫裂伤,如伴有肾包膜破裂,可致肾周血肿。如肾盂、肾盏黏膜破裂,可见明显的血尿。但一般不引起严重的尿外渗。经内科治疗,大多可自行愈合。
3. 肾全层裂伤肾实质严重挫伤时外及肾包膜,内达肾盂、肾盏黏膜,此时常伴有肾周血肿和尿外渗。如肾周筋膜破裂,外渗血尿可沿后腹膜外渗。血肿若破人集合系统,则引起严重的血尿。有时肾一极可完全撕脱,或肾完全裂伤呈粉碎状。这类肾损伤症状明显,后果严重,均需急诊手术治疗。
4. 肾蒂损伤肾蒂血管撕裂时可致大出血、休克。如肾蒂完全断裂,伤肾甚至可被挤压通过破裂的横膈进入胸腔。锐器刺伤肾血管可致假性动脉瘤、动-静脉瘘或肾盂静脉瘘。对冲伤常使肾动脉在腹主动脉开口处内膜受牵拉而破裂,导致肾动脉血栓形成,使肾失去功能。
5.病理性肾破裂轻度暴力可使已有病理性改变的肾破裂,如肾肿瘤、肾积水、肾囊肿、肾积脓等。有时暴力甚至不被察觉,称为自发性肾破裂自发性肾破裂。
图83-1 肾损伤的类型
(1)肾皮质轻度挫伤;(2)肾挫裂伤,包膜下血肿,肾周血肿;(3)全层肾实质裂伤;(4)肾实质多处裂伤;(5)粉碎肾;(6)对冲伤引起的肾动脉血栓形成;(7)肾蒂完全断裂
+临床表现
临床表现:
肾损伤的主要症状有休克、出血、血尿、疼痛、伤侧腹壁强直和腰部肿胀等。
1.休克早期休克可由于剧烈的疼痛所致,但其后与大量失血有关,其程度依伤势和失血量而定。除血尿失血外,肾周筋膜完整时,血肿局限于肾周筋膜;若肾周筋膜破裂,血液外渗到筋膜外形成大片的腹膜后血肿;若腹膜破裂,则大量血液流入腹膜腔,使病情迅速恶化。凡在短时间内迅速发生休克或快速输血2单位后仍不能纠正休克时,常提示有严重的内出血。迟发性出血常见于伤后2～3周,偶尔在2个月后亦可发生,常常由于肾包膜下血肿保守治疗后偶发肾包膜破裂引起。
2.血尿 90%以上的肾损伤患者可存在血尿,轻者仅为镜下血尿,但肉眼血尿较多见。严重者血尿甚浓,可伴有条索状血块和肾绞痛。起床活动、用力、继发感染是继发血尿的诱因,多见于伤后2～3周。没有血尿不能除外肾损伤的存在,尿内血量的多少也不能断定肾损伤的严重程度和范围。如肾盂遭受到广泛的损伤、肾蒂撕脱、肾动脉血栓形成、输尿管断裂或被血块或者是肾组织碎片完全堵塞尽管伤情很严重,但血尿可不明显。
3.疼痛与腹壁强直伤侧肾区有痛感、压痛和强直。这种痛感是由于肾实质损伤和肾被膜膨胀所引起。疼痛可局限于腰部或上腹部,或散布到全腹,放射到背后、肩部、髋部或腰骶部。如伴腹膜破裂而有大量尿液、血液流入腹腔,可致全腹压痛和肌紧张等腹膜刺激征。
另外,当血块通过输尿管时可有剧烈的肾绞痛。腹部或腰部的贯通伤常有广泛的腹壁强直,由腹腔或胸腔的脏器损伤引起,但亦可由肾区血肿或腹腔内出血所造成。
4.腰区肿块肾破裂时的血或尿外渗在腰部可形成一不规则的弥漫性肿块。如肾周筋膜完整,则肿块局限,否则在腹膜后间隙可形成一广泛的肿胀。以后皮下可出现瘀斑。这种肿胀即使在腹肌强直时也往往可以扪及。从肿胀的进展程度可以推测肾损伤的严重程度。为缓解腰区疼痛,患者脊柱常呈侧突。
+并发症
并发症:
肾损伤的并发症发生率约为20%,肾挫伤或肾裂伤愈合后,形态和功能上可完全恢复正常;而碎裂伤和肾蒂损伤经修复愈合后,可能出现并发症。严重损伤的并发症大多由血或尿外渗以及继发性感染等所引起。主要有肾周脓肿、尿瘘、肾盂肾炎和肾积脓、输尿管狭窄、肾积水、假性尿囊肿、结石、肾萎缩肾功能丧失、动-静脉瘘、高血压和血肿钙化等。部分病例伤肾有持久性的形态学改变如肾盂肾盏憩室、肾盏变形、部分肾实质萎缩等,但不伴有任何症状。对于并发症应及早诊断并及时处理,一般早期并发症多为尿外渗在腹膜后形成的假性尿囊肿、血肿继发感染或形成肾周脓肿,均需切开引流。晚期并发症主要是高血压,其原因主要有肾损伤后供血不足、动-静脉瘘、动脉瘤、肾动脉血栓形成、肾实质广泛纤维化(瘢痕肾)等,因此对于肾损伤患者定期随访是很重要的。
+实验室检查
实验室检查:
实验室检查
1）血液检查：血红蛋白、红细胞计数、红细胞比积测定。持续的红细胞压积降低提示大量失血。
2）尿液及沉渣检查：受伤后不能自行排尿者应进行导尿检查。严重休克无尿者，往往要在抗休克、血压恢复正常后方能见到血尿。
3）血清肌酐测定：伤后1小时内的测定结果主要反映受伤前的肾功能情况。
+其他辅助检查
其他辅助检查:
1. X线检查肾挫伤及表浅肾裂伤,腹部X线片常无重要发现。肾损伤时应采用大剂量静脉尿路造影,不需要腹部加压,避免进一步加重肾损伤。当肾内有出血时显示肾盂、肾盏受压,变形或移位,肾破裂时出现造影剂外渗。由于肾损伤后血管挛缩或肾分泌功能受抑制,显影效果差,对肾损伤程度分级缺少特异性和敏感性,当前已很少使用,大多为CT所替代。
2. B超检查具有快速、简便、无创伤之优点,能立即提供肾实质损伤的情况、有无肾周血肿和尿外渗以及腹膜后间隙的情况。当全身情况不稳定不宜做CT检查时,更有意义。但肾挫伤时可无异常发现,也不能清晰显示肾实质破裂程度。
3. CT检查在肾损伤的诊断及随访中有十分重要的价值。在患者全身情况允许的情况下,应作为首选的检查。肾损伤时常规行CT增强扫描检查,增强CT扫描能精确显示肾实质裂伤、尿外渗、肾周血肿以及肾损伤程度,还可同时明确有无其他腹腔脏器的损伤。CT检查诊断肾损伤敏感性与特异性高,诊断符合率为98%～100%。
4. 肾血管造影目前已很少用,当CT或静脉尿路造影显示一侧或双侧肾不显影,或其他肾血管损伤征象时,可作肾动脉造影或数字减影血管造影,进一步确定诊断。目前临床上主要为进行肾动脉栓塞治疗而行肾动脉造影。
5.放射性核素检查有助于确定诊断和伤肾功能测定。但在急症情况下,其可行性及正确性均不及CT或静脉尿路造影。
+诊断
诊断:
肾损伤的诊断可根据病史、症状和体征、尿液检查和X线尿路造影及CT等而确定。多数病例经过上述步骤或仅从临床现象和血尿即可肯定肾损伤的诊断。
病史肾损伤时常伴有多脏器严重损伤。由于伴发损伤的症状严重,常使人忽视了肾损伤的表现。详细询问受伤的经过、暴力的性质、贯通伤的方向,仔细检查体征和尿常规检查,多数患者可以确诊肾损伤。进一步检查有利于确定肾损伤类型和严重程度,有利于确定保守或手术治疗方案。
+鉴别诊断
鉴别诊断:
1.腹腔脏器损伤主要为肝、脾损伤，有时可与肾损伤同时发生。表现为出血、休克等危急症状，有明显的腹膜刺激症状。腹腔穿刺可抽出血性液体。尿液检查无红细胞；超声检查肾无异常发现；IVU示肾盂、肾盏形态正常，无造影剂外溢情况。
2.肾梗死表现为突发性腰痛、血尿、血压升高；IVU示肾显影迟缓或不显影。逆行肾盂造影可发现肾被膜下血肿征象。肾梗死病人往往有心血管疾患或肾动脉硬化病史，血清乳酸脱氢酶、谷氨酸草酰乙酸转氨酶及碱性磷酸酶升高。
3.自发性肾破裂突然出现腰痛及血尿症状。体检示腰腹部有明显压痛及肌紧张，可触及边缘不清的囊性肿块。IVU检查示肾盂、肾盏变形和造影剂外溢。B超检查示肾集合系统紊乱，肾周围有液性暗区。一般无明显的外伤史，既往多有肾肿瘤、肾结核、肾积水等病史。
+治疗
治疗:
肾损伤的治疗依照伤员的一般情况、肾损伤的范围和程度,以及有无其他器官损伤而确定。
1.一般处理对有严重休克的患者,首先进行紧急抢救,包括卧床休息、镇静止痛、保温、补充血容量等。若休克由大量出血或弥漫性腹膜炎引起,则应选择及早而安全的探查手术。伴有腹腔脏器损伤时,需剖腹探查。单纯的肾损伤,如无严重的出血一般采用支持治疗。包括:①绝对卧床休息至少2周,待尿液变清后可允许起床活动;②镇静、止痛、解痉;③合理的抗生素的预防性应用和止血药物的应用;④严密的观察生命体征,必要时输血补充血容量;⑤及时随访有无并发症如高血压的出现。
2. 闭合性肾损伤的处理原则轻度肾损伤采用非手术治疗,包括卧床休息,预防性应用抗生素,密切观察血尿及局部情况,测定血红蛋白、红细胞数、血细胞比容等。近来,对深度皮质裂伤亦主张先采用非手术治疗,避免不必要的手术探查及由此所致的肾切除。观察期间若有持续出血的征象,应及时手术治疗。肾蒂损伤、肾粉碎性损伤、完全性肾断裂应采取手术治疗。大的腹膜后血肿及尿外渗亦有手术引流的指征。
3.开放性肾损伤的处理原则开放性肾损伤经复苏处理后,若血流动力学仍不稳定,应立即手术探查。对浅表肾实质刺伤未累及集合系统,仅表现为包膜下血肿或肾周血肿,无持续性出血时,可先采用非手术治疗。
4.手术治疗若出现下列情况者应及时手术探查:①开放性肾损伤伴有腹腔其他脏器损伤者;②经检查证实肾蒂损伤、肾粉碎性损伤、完全性肾断裂;③经抗休克治疗后血压不能回升或升而复降,提示有大出血者;④持续性血尿无减轻趋向,红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容均呈进行性下降;⑤非手术治疗过程中,肾区肿块无缩小且不断增大。手术探查对于多数患者宜采用经腹切口,以便全面探查,探查肾前,先控制肾蒂,以防止难以控制的出血及保护肾脏。
肾损伤的手术治疗有下列常用的几种方法:
(1) 肾修补术:适用于肾裂伤的范围较局限,整个肾的血液循环无明显障碍者。创缘整齐者可直接缝合;创缘不整、血运不良者应先清创。若创缘对合有困难者,可用肾周筋膜或可吸收止血材料填充,缝合时可以短时控制阻断肾动脉有利于减轻缝合张力。
(2) 肾部分切除术:适用于肾的一极严重挫伤或一极肾组织已游离且无血运,无保留价值,而其余组织无创伤或有裂伤可以修补者。肾部分切除后的断面应严密缝合,促进切面愈合及防止继发性出血。
(3) 肾切除术:肾切除术既能解除出血原因和感染来源,亦可避免再度手术和晚期残肾的后患,但原则上应尽力保留伤肾。在病情危重需行肾切除时必须证实对侧肾功能良好后才能进行。肾切除适应证:①无法控制的大出血;②广泛的肾裂伤,尤其是战时的贯通伤;③无法修复的肾蒂严重损伤;④伤肾原有病理改变且无法修复者,如肾肿瘤、肾脓肿、巨大结石和肾积水。
(4) 肾血管修复手术或肾血管重建手术:肾蒂损伤时,在术中应根据伤情,争取吻合或修补断裂或破裂的血管,重建肾的血液循环。此类手术应争取在伤后12小时以内完成,若延迟至18小时以后,手术修复已无意义。
5.栓塞治疗随着介入技术和设备的不断完善,尤其是数字减影血管造影技术的出现,可以动态监测血管和组织内密度的微小变化,为肾内动脉超选择性栓塞治疗提供可靠的依据。对于单纯肾挫裂伤范围较局限者,经非手术治疗严重血尿仍无缓解时可以选用。许多医源性肾损伤可以通过肾内动脉超选择性栓塞治疗治愈并保留肾功能。对于严重的肾盂、肾盏或近段输尿管破裂,合并确切的或可疑的需外科手术处理的肾毗邻脏器损伤、生命体征不平稳者则不宜选用栓塞治疗。
+预后

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