流行病学:

虽然世界各地异位妊娠发生率的报告各异，但总的是呈明显上升的趋势，美国自1970～1992年，异位妊娠发生率增加了4倍，非白色人种的增加多于白色人种，重要的是，Koonin等(1997)以疾病预防及控制中心1995年材料，异位妊娠在美国所有与妊娠有关的死亡中约占1/10。虽然1992年后美国异位妊娠总数有所下降，如1992年异位妊娠住院总数为10.88万人，1993年下降为5.3万人，但这种差异是与极早期的异位妊娠经诊断后并未住院治疗之故。我国上海市1988年报告了15所医院调查的异位妊娠发生率，其100次分娩数与异位妊娠之比自1983年时100∶0.6上升至1987年的100∶1.8，增长了3倍。参加该调查的上海第六人民医院报告，1990～2000年的其100次分娩数与异位妊娠之比自100∶6.6上升至100∶11.5而且还有上升的趋势。英国Rajkhowa等(2000)曾报告以英国英格兰及威尔士医院出院统计为基础，其15～44岁女性在1966～1996年的30年，以1000次妊娠计算，异位妊娠发生率增加了3.8倍，即自1966～1970年的3.25/1000，至1994～1996年增加为12.4/1000。在一些发达国家异位妊娠仍是早期妊娠阶段孕产妇死亡的主要原因，Fang等报告美国纽约自1988～1994年7年中，其孕产妇死亡率为20.2/10万，较同时期的美国平均死亡数8.2/10万明显增高，其主要死亡原因为异位妊娠、栓塞及高血压，而其中又与美国黑人中以上疾病死亡率较高有关，例如异位妊娠的黑人死亡与白人死亡之比为4.78∶1。在发展中国家异位妊娠的死亡率更高，例如加纳的异位妊娠发生率为39.5/1000次分娩，其死亡率仅达27.9/1000次异位妊娠，其中半数在来医院前或到达医院后不久即死亡。异位妊娠发生率的增长是全球性的，在早期妊娠死亡者中仍是主要原因，因此，异位妊娠依然是妇产科中的重要疾病。

发病机制:

输卵管管腔狭小,管壁薄且缺乏黏膜下组织,其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧,妊娠时不能形成完好的蜕膜,不利于胚胎的生长发育,常发生以下结局:

(1) 输卵管妊娠流产(tubal abortion):多见于妊娠8～12周输卵管壶腹部妊娠。受精卵种植在输卵管黏膜皱襞内,由于蜕膜形成不完整,发育中的胚泡常向管腔突出,最终突破包膜而出血,胚泡与管壁分离,若整个胚泡剥离落入管腔,刺激输卵管逆蠕动经伞端排出到腹腔,形成输卵管妊娠完全流产,出血一般不多(图6-2)。若胚泡剥离不完整,妊娠产物部分排出到腹腔,部分尚附着于输卵管壁,形成输卵管妊娠不全流产,滋养细胞继续侵蚀输卵管壁,导致反复出血。出血的量和持续时间与残存在输卵管壁上的滋养细胞多少有关。如果伞端堵塞血液不能流入盆腔,积聚在输卵管内,形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。如果血液不断流出并积聚在直肠子宫陷窝,造成盆腔积血和血肿,量多时甚至流入腹腔。

(2) 输卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy):多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。受精卵着床于输卵管黏膜皱襞间,胚泡生长发育时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜,最终穿破浆膜,形成输卵管妊娠破裂(图6-3),输卵管肌层血管丰富,短期内可发生大量腹腔内出血,使患者出现休克,出血量远较输卵管妊娠流产多,腹痛剧烈,也可反复出血,在盆腔与腹腔内形成积血和血肿,孕囊可自破裂口排入盆腔。输卵管妊娠破裂绝大多数为自发性,也可发生于性交或 盆腔双合诊后。

图6-2 输卵管妊娠流产示意图

图6-3 输卵管妊娠破裂示意图

输卵管间质部妊娠(interstitial pregnancy)常与宫角妊娠(cornual pregnancy)混用,但严格地讲,间质部妊娠更靠近输卵管黏膜,而宫角妊娠则位于宫腔的侧上方。间质部妊娠虽不多见,但由于输卵管间质部管腔周围肌层较厚,血运丰富,因此破裂常发生于孕12～16周。一旦破裂,犹如子宫破裂,症状极严重,往往在短时间内出现低血容量休克症状,后果严重。

(3) 陈旧性宫外孕:输卵管妊娠流产或破裂,若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散,血肿机化变硬并与周围组织粘连,临床上称为陈旧性宫外孕。机化性包块可存在多年,甚至钙化形成石胎。

(4) 继发性腹腔妊娠:无论输卵管妊娠流产或破裂,胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内,多数死亡,偶尔也有存活者。若存活胚胎的绒毛组织附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养,可继续生长发育,形成继发性腹腔妊娠。

输卵管妊娠和正常妊娠一样,合体滋养细胞产生hCG维持黄体生长,使甾体激素分泌增加,致使月经停止来潮,子宫增大变软,子宫内膜出现蜕膜反应。

若胚胎受损或死亡,滋养细胞活力消失,蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血。有时蜕膜可完整剥离,随阴道流血排出三角形蜕膜管型(decidual cast);有时呈碎片排出。排出的组织见不到绒毛,组织学检查无滋养细胞,此时血hCG下降。子宫内膜形态学改变呈多样性,若胚胎死亡已久,内膜可呈增生期改变,有时可见Arias-Stella(A-S)反应,镜检见内膜腺体上皮细胞增生、增大,细胞边界不清,腺细胞排列成团突入腺腔,细胞极性消失,细胞核肥大、深染,细胞质有空泡。这种子宫内膜过度增生和分泌反应,可能为甾体激素过度刺激所引起;若胚胎死亡后部分深入肌层的绒毛仍存活,黄体退化迟缓,内膜仍可呈分泌反应。

并发症:

1.贫血 由于腹腔内出血及阴道流血，患者常呈不同程度的贫血貌。连续观察红细胞及血红蛋白变化很重要，二者逐渐降低，多表示为腹腔内或腹腔外出血。白细胞可略有增高，有时超过10×10⁹/L。

2.失血性休克 出血量较大且未及时处理时可发生失血性休克。

3.肩痛 约10%的患者主诉肩痛。是由于腹腔内的血液刺激膈肌，反射性刺激膈神经而引起。此现象称为Danforth征。

4.体温及血压变化 体温一般在正常范围，但突然大量失血后，体温可低于正常；在慢性反复少量出血的病例，体温可略升高，这是由于血液被吸收所致，合并感染时，则体温可达38℃以上。血压在急性失血时降低，下降程度与失血量有关，但失血停止时，血压可逐渐回升，若继续出血，则血压再次下降。

5.脐周围的皮肤 在比较瘦而腹壁很薄的患者，腹腔内大量出血后，有时在脐周围可见皮肤呈紫蓝色，此种现象常称为Cullen征。

其他辅助检查:

B型超声检查对异位妊娠诊断必不可少,还有助于明确异位妊娠部位和大小。阴道超声检查较腹部超声检查准确性高。异位妊娠的声像特点:宫腔内未探及妊娠囊,若宫旁探及异常低回声区,且见胚芽及原始心管搏动,可确诊异位妊娠;若宫旁探及混合回声区,子宫直肠窝有游离暗区,虽未见胚芽及胎心搏动,也应高度怀疑异位妊娠。由于子宫内有时可见到假妊娠囊(蜕膜管型与血液形成),应注意鉴别,以免误诊为宫内妊娠。

将血hCG测定与超声检查相配合,对异位妊娠的诊断帮助很大。当血hCG>2000IU/L、阴道超声未见宫内妊娠囊时,异位妊娠诊断基本成立。

腹腔镜检查是异位妊娠诊断的金标准,而且可以在确诊的同时行镜下手术治疗。但约有3%～4%的患者因妊娠囊过小而被漏诊,也可能因输卵管扩张和颜色改变而误诊为异位妊娠,应予注意。

是一种简单可靠的诊断方法,适用于疑有腹腔内出血的患者。腹腔内出血最易积聚于直肠子宫陷凹,即使血量不多,也能经阴道后穹隆穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝血液,说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时,可抽出小块或不凝固的陈旧血液。若穿刺针头误入静脉,则血液较红,将标本放置10分钟左右即可凝结。当无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时,可能抽不出血液,因此阴道后穹隆穿刺阴性不能排除输卵管妊娠。

很少应用,适用于不能存活宫内妊娠的鉴别诊断和超声检查不能确定妊娠部位者。将宫腔排出物或刮出物做病理检查,切片中见到绒毛,可诊断为宫内妊娠;仅见蜕膜未见绒毛,有助于诊断异位妊娠。

鉴别诊断:

输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别,见表。

表 异位妊娠的鉴别诊断