临床表现:

手足口病潜伏期3～7天,多数突然起病。约半数患者于发病前1～2天或发病的同时有中、低热(38℃左右),伴乏力,可出现喷嚏、咳嗽、流涕等感冒样症状,也可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状。

1.轻症病例 发病期主要以手、足、臀皮疹及口痛为特征。由于口咽痛影响进食,婴儿可表现为流涎拒食。口腔黏膜疹出现较早,起初为粟米样斑丘疹或水疱,周围有红晕,主要位于舌及两颊部或口唇。手、足等远端部位及臀部、躯干和四肢成簇出现或平或凸的斑丘疹或疱疹,无疼痛瘙痒。斑丘疹在5天左右由红变暗,然后消退;疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起,内有混浊液体,长径与皮纹走向一致,如黄豆大小不等,一般在5～10天内结硬皮并逐渐消失,不留瘢痕。手、足、口病损在同一患者不一定全部出现。绝大多数患者病情温和、病程自限,水疱和皮疹通常在一周内消退。

2.重症病例 少数病例(尤其是7～12个月患儿)病情进展迅速,在发病1～5天出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,极少数病例病情危重,可致死亡,存活病例可留有后遗症。

(1)神经系统表现:往往出现在皮疹后2～4天,表现为头痛、呕吐、精神差、嗜睡、易激惹、谵妄甚至昏迷;肢体抖动,肌阵挛、抽搐;中枢性瘫痪或急性弛缓性瘫痪。查体可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失,巴氏征等病理征阳性。颅内高压或脑疝者出现剧烈头痛、脉搏缓慢、血压升高、前囟隆起、呼吸节律不规则或停止、球结膜水肿、瞳孔大小不等、对光反射迟钝或消失。

(2)呼吸系统表现:呼吸浅促、呼吸困难或节律改变,口唇发绀,咳嗽,咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液;肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。

(3)循环系统表现:面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉,指(趾)发绀;出冷汗。心率增快或减慢,脉搏浅速或减弱甚至消失;血压升高或下降;肝脏肿大。

实验室检查:

(一)血常规

轻症病例一般无明显改变,或白细胞计数轻度增高,以淋巴细胞增多为主。重症病例白细胞计数可明显升高(>15×10⁹/L)或显著降低(<2×10⁹/L),恢复期逐渐降至正常。

(二)血生化检查

部分病例可有轻度肝酶以及心肌酶水平升高,升高程度与疾病严重程度和预后密切相关。恢复期逐渐降至正常,若此时仍升高可能与免疫损伤有关。并发多器官功能损害者还可出现血氨、血肌酐、尿素氮等升高;发生脑炎等并发症时还可有血糖升高,严重时血糖>9mmol/L。C反应蛋白一般不升高。

(三)脑脊液检查

脑脊液外观清亮,压力增高,白细胞增多(危重病例多核细胞可多于单核细胞),蛋白正常或轻度增高,糖和氯化物正常。脑脊液病毒中和抗体滴度增高有助于明确诊断。

(四)血气分析

轻症患儿血气分析在正常范围。重症患儿并发肺炎、肺水肿,在呼吸频率增快时可表现为呼吸性碱中毒,随病情加重会出现低氧血症、代谢性酸中毒;并发脑炎、脑水肿引起中枢性呼吸功能不全时还可出现呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒。

(五)病原学检查

用组织培养分离肠道病毒是目前诊断的金标准,但病毒特异性核酸是手足口病病原确认的主要方法。还可通过血清学检查测定血清中肠道病毒中和抗体的滴度,通常用急性期血清与恢复期血清滴度进行比较,抗体滴度4倍或4倍以上增高证明病毒感染。

诊断:

(一)临床诊断

1.流行病学资料 ①好发于4～7月;②常见于学龄前儿童,婴幼儿多见;③常在婴幼儿集聚场所发生,发病前有直接或间接接触史。

2.临床表现 典型病例表现为口痛、厌食、低热或不发热;口腔、手、足皮肤斑丘疹及疱疹样损害,肛周黏膜也可有类似表现。同一患者皮肤黏膜病损不一定全部出现,可仅出现皮疹或疱疹性咽峡炎。病程短,多在一周内痊愈。

如手足口病或疱疹性咽峡炎表现加上下列并发症一项以上者为重症病例。

(1)脑炎:有意识障碍,严重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿及脑疝,脑干脑炎者可因呼吸、心搏骤停,迅速死亡。

(2)无菌性脑膜炎:有头痛、脑膜刺激征,脑脊液有核细胞>10×10⁶/L,脑脊液细菌培养阴性。

(3)弛缓性瘫痪:急性发作,一或多个肢体的一群或多群骨骼肌麻痹或瘫痪。

(4)肺水肿或肺出血:有呼吸困难、气急、心动过速、粉红色泡沫痰,胸部X线摄片可见进行性肺实变、肺充血。

(5)心肌炎:心律失常、心肌收缩力下降、心脏增大、心肌损伤指标增高。

具有以下临床特征,年龄<3岁的患儿,可能在短期内发展为危重病例:①持续高热不退;②精神委靡、呕吐、肌阵挛,肢体无力、抽搐;③呼吸、心率增快;④出冷汗、末梢循环不良;⑤高血压或低血压;⑥外周血白细胞计数明显增高;⑦高血糖。

(二)实验室确诊

临床诊断病例符合下列条件之一,即为实验室确诊病例。

1.病毒分离 自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疱疹液或血清以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到肠道病毒。

2.血清学检测 血清中特异性IgM抗体阳性,或急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上的升高。

3.核酸检测 自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疱疹液或血清以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中检测到病毒核酸。

治疗:

(一)一般治疗

1.消毒隔离,避免交叉感染 患儿应在家中隔离,直到体温正常、皮疹消退及水疱结痂,一般需2周。患儿所用物品应彻底消毒,一般用含氯消毒液浸泡及煮沸消毒。不宜蒸煮或浸泡的物品可置于日光下暴晒。患儿粪便需经含氯的消毒剂消毒2小时后倾倒。

2.休息及饮食 发病一周内卧床休息,多饮温开水。饮食宜清淡、易消化、含维生素丰富。口腔有糜烂时进流质食物,禁食刺激性食物。

3. 口咽部疱疹治疗 每次餐后应用温水漱口,口腔有糜烂时可涂金霉素、鱼肝油。选西瓜霜、冰硼散、珠黄散等任一种吹敷口腔患处,每天2～3次。

4.手足皮肤疱疹治疗 患儿衣服、被褥保持清洁干燥。剪短患儿指甲,必要时包裹双手,防止抓破皮疹,破溃感染。选冰硼散、金黄散、青黛散等任一种用蒸馏水稀释溶化后用消毒棉签蘸涂患处,每天3～4次。疱疹破裂者,局部涂擦1%甲紫或抗生素软膏。

(二)对症治疗

1.低热或中度发热,可让患儿多饮水,如体温超过38.5℃,可使用解热镇痛药,高热者给予头部冷敷和温水擦浴等物理降温。

2.有咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药。

3.呕吐、腹泻者予补液,纠正水、电解质、酸碱平衡的紊乱。

4.注意保护心、肝、肺、脑重要脏器的功能。

(三)病原治疗

手足口病目前还缺乏特异、高效的抗病毒药物,可酌情选用利巴韦林(ribavirin)抗病毒治疗:小儿按体重每天10～15mg/kg,分4次口服,疗程5～7天;静脉滴注:小儿按体重每天10～15mg/kg,分2次给药,每次静滴20分钟以上,疗程3～7天。

(四)重症病例的治疗

除上述治疗外,应根据重症病例脏器受累情况采取相应的对症治疗,并严密观察病情变化。

1.神经系统受累

(1)控制颅内高压:限制入量,给予甘露醇每次0.5～1.0g/kg,隔4～8小时一次,每次静脉注射20～30分钟,据病情调整给药间隔时间及剂量。

(2)静脉注射免疫球蛋白:总量2g/kg,分2～5天给药。

(3)酌情应用糖皮质激素:甲泼尼松龙每天1～2mg/kg;氢化可的松每天3～5mg/kg;地塞米松每天0.2～0.5mg/kg。病情凶险进展快者,可加大剂量。病情稳定后,尽早减量或停用。

(4)其他对症治疗:如降温、镇静、止惊,必要时应用促进脑细胞恢复的药物,如神经节苷脂20mg/d,静脉滴注。

2.呼吸、循环衰竭

(1)保持呼吸道通畅,吸氧。呼吸功能障碍时,及时气管插管,使用正压机械通气。

(2)在维持血压稳定的情况下,限制液体人量。

(3)根据血压、循环的变化选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物。

(4)保护重要脏器功能,维持内环境稳定。

(5)监测血糖变化,严重高血糖时可使用胰岛素。

(6)应用西咪替丁、奥美拉唑等抑制胃酸分泌。

(7)抗生素防治继发肺部细菌感染。