临床表现:

多在寒冷季节发病,病程长而反复,病变常从下肢肢端开始,以后逐渐向足部和小腿发展。单独发生在上肢者较少见,累及脑、肠、心、肾等部位者更少见。本病按发展过程在临床上可分为三期。

(一) 局部缺血期

1.症状 往往在受寒冻或接触凉水后,觉足部麻木、发凉疼痛,走路时小腿酸胀、易疲劳,足底有硬胀感。症状逐渐加重,发生间歇性跛行。随病情的发展,患者在静息时也出现下肢疼痛,足部抬高时加重,下垂时减轻。下肢抬高后皮肤苍白,下垂后潮红或发紫。40%～50%患者在发病前期或病程中小腿或足部可反复出现游走性血栓性静脉炎。

2.体征 ①患肢动脉搏动减弱或消失;②指压试验:指压指(趾)端后观察局部皮肤或甲床毛细血管充盈情况。如松压后5秒皮肤或甲床仍呈苍白或紫红色,指示动脉供血不足(>2秒即为异常);③肢体抬高试验:抬高肢体(下肢70°～80°,上肢直举过头),持续60秒。如存在肢体动脉供血不足,则皮肤呈苍白;下垂肢体后,皮色恢复时间由正常的10～20秒延长到45秒以上,且颜色不均,呈斑片状;④静脉充盈时间:抬高患肢使静脉排空、塌陷,然后迅速下垂肢体,观察足背浅表静脉充盈情况。延长>15秒(正常应在15秒内充盈),常指示肢体动脉供血不足,部分患者可出现雷诺综合征表现;⑤尺动脉通畅试验(Allen试验):检查者用拇指压迫患者的桡动脉,来检查尺动脉的通畅度,也可以压迫尺动脉检测桡动脉的通畅性。

(二) 营养障碍期 病情继续发展,患肢麻木、怕冷、发凉和静止时疼痛明显,夜间痛更甚。患肢动脉搏动消失,局部皮肤干燥,呈潮红、紫红或苍白色,汗毛脱落。小腿肌肉萎缩、松弛,体检提示患肢的动脉搏动消失,但尚未出现肢端溃疡或坏疽,交感神经阻滞后也会出现一定程度的皮温升高。

(三) 坏死期 为病情晚期,患肢可因局部加温、药物刺激、拔甲、损伤等因素发生溃疡或坏疽,多局限在脚趾或足部,向上蔓延累及踝关节和小腿者很少见,为干性坏疽,但并发继发感染可变为湿性坏疽。当患肢溃烂后,创面可经久不愈,疼痛更剧。患者体力日衰、胃纳减退、消瘦无力,可伴有发热、明显贫血,甚至意识模糊,但发生败血症者很少见。

实验室检查:

(一) 生化检查 显示全血黏度增高、红细胞电泳时间延长,而血沉正常。①尿砷>2.66μmol/L (0.2mg/L);②发砷>0.1mg/100g,均说明有过量砷吸收。

(二) 小腿阻抗式血流图检查 患肢血流图的波形呈现峰值幅度降低,降支下降速度减慢,其改变程度与患肢病变程度平行。

(三) 磷-32皮内廓清试验或氙-133小腿肌肉廓清试验 示患肢廓清时间延长。

(四) 甲皱微循环检查 患趾(指)毛细血管内血流速度减慢。异型毛细血管袢明显增多,其周围有渗出或出血。

诊断:

1.病史及体格检查 对于年龄在40 ～45岁以下(尤其是男性患者),既往有长期吸烟史,出现肢体远端的缺血表现,同时排除其他可能引起肢体远端缺血的病理因素时,则应考虑血栓闭塞性脉管炎的诊断。此外,下列三项体格检查也有助于进一步的明确诊断。

(1) Burger试验:患者取平卧位,下肢抬高45°,3分钟后观察。阳性者足部皮肤苍白,自觉麻木或疼痛。待患者坐起,下肢下垂后则足部肤色潮红或出现局部紫斑。该检查提示患肢存在严重的供血不足。

(2) Allen试验:本试验目的是为了了解血栓闭塞性脉管炎患者手部动脉的闭塞情况。即压住患者桡动脉,令其反复做松拳、握拳动作。若原手指缺血区皮色恢复,证明尺动脉来源的侧支健全,反之提示有远端动脉闭塞存在。同理,本试验也可检测桡动脉的侧支健全与否。

(3) 神经阻滞试验:即通过腰麻或硬膜外麻醉,阻滞腰交感神经。若患肢皮温明显升高,提示肢体远端缺血主要为动脉痉挛所致,反之则可能已有动脉闭塞。但本试验为有创操作,目前临床上很少应用。

治疗:

目前临床上对于血栓闭塞性脉管炎主要采取综合治疗,但总体效果不理想,相当一部分患者仍旧需要截肢。想要取得良好疗效,关键是戒烟。

1.戒烟 研究表明即使每天抽烟仅1～2支,就足以使血栓闭塞性脉管炎的病变继续进展,使得原来通过多种治疗业已稳定的病情恶化。反之,若能在患肢末端发生溃疡或坏疽之前及时戒烟,虽然患者仍旧可能存在间歇性跛行或雷诺征的表现,但绝大多数可以避免截肢。因此对于血栓闭塞性脉管炎的患者一定要加强戒烟教育,同时避免各种类型的被动吸烟。

2.保暖 由于血栓闭塞性脉管炎易在寒冷的条件下发病,因此患肢应当注意保暖,防止受寒。但也不可局部过度热敷,从而加重组织缺氧。

3.加强运动锻炼 可促进患肢侧支循环的建立,缓解症状,保存肢体,但主要适用于较早期的患者。主要有两类运动方法:①缓步行走:但应在预计发生间歇性跛行性疼痛之前停步休息,如此每天可进行数次;②Burger运动:即让患者平卧,先抬高患肢45°,1～2分钟后再下垂2～3分钟,再放平2分钟,并做伸屈或旋转运动10次,如此每次重复5次,每天数次。

4.药物治疗 主要适用于早、中期患者,包括下列几类:

(1) 血管扩张剂:由于血栓闭塞性脉管炎存在明显血管痉挛,可使用血管α受体阻滞剂妥拉唑林,钙离子阻滞剂尼卡地平、佩尔地平、地巴唑、盐酸罂粟碱及烟酸等来缓解症状。

(2) 抗凝剂:理论上抗凝药物对血栓闭塞性脉管炎并无效。但有报道可减慢病情恶化,为建立足够的侧支循环创造时间。主要的抗凝药物是各类低分子肝素。

(3) 血小板抗聚剂:如阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、双嘧达莫等,可防止血小板聚集、继发血栓形成。

(4) 改善微循环的药物:如西洛他唑、安步乐克以及诺保思泰,这些药物具有较明确的扩张微血管网的功能。主要用于间歇性跛行期的患者,对于静息痛的患者效果不理想。还有瑞潘通,可加强红细胞变形能力,促进毛细血管内的气体交换,改善组织氧供。

(5) 前列腺素:此类药物可抑制血小板聚集,并扩张局部微血管,可缓解静息痛,并促进溃疡愈合。目前在临床上使用较为广泛的是前列腺素E1(PGE1)的针剂,主要有前列地尔(凯时和保达新)两个品种。同时临床上还有口服前列环素(德纳)可供选用。此外近来还尝试用PGE1动脉插管局部渗透给药,处于临床试验阶段,也有一定效果。

(6) 止痛剂:为对症处理,可口服或肌注,甚至硬膜外置管给药。

5. 中医治疗 一方面可辨证施治,服用汤药。另一方面现有的成药有毛冬青、丹参、红花针剂等(后两者主要是活血化瘀)。

6.手术治疗 包括下列几种术式:

(1) 腰交感神经节切除术(图50-1):本术式至今已有70年历史,主要适用于一、二期患者,尤其是神经阻滞试验阳性者,同时也可以作为动脉重建性手术的辅助术式。由于血栓闭塞性脉管炎大多累及小腿以下动脉,因此手术时主要切除患肢同侧2、3、4腰交感神经节及神经链。近期内可解除血管痉挛,缓解疼痛,促进侧支形成。但对间歇性跛行无明显改善作用,而且远期疗效不确切,截肢率并无显著下降。对男性患者,手术时尤其要注意应避免切除双侧第1腰交感神经节,以免术后并发射精功能障碍。对于上肢血栓闭塞性脉管炎,可施行胸交感神经节切除术。传统的胸、腰交感神经节切除术手术切口长,创伤较大。近年来随着腔镜的发展,开展了腹腔镜后腹膜腰交感神经节切除或者胸腔镜下胸交感神经节切除。手术效果与传统手术相似,但创伤显著降低,患者术后恢复快,因此应用日益增多。

图50-1 腰交感神经节切除示意图

(2) 动脉旁路术:主要适用于动脉节段性闭塞,远端存在流出道者。移植物可采用PTFE或自体大隐静脉。但多因为肢体远端的动脉重建,故以大隐静脉为佳。平均通畅时间约为2.8年。由于大部分患者远端没有流出道,因此有条件行旁路的患者很少。

(3) 动静脉转流术:由于许多血栓闭塞性脉管炎患者患肢末梢动脉闭塞,缺乏流出道,因此有学者考虑通过动脉血向静脉逆灌来改善血栓闭塞性脉管炎的缺血症状。其第1次手术是通过端-端吻合或间置人造血管建立下肢的动静脉瘘。通过动脉血冲入静脉,一部分向心回流,另一部分向远端持续冲击,最终造成远端静脉瓣膜单向阀门关闭功能丧失。而后行第2次手术,结扎近端静脉,使所有动脉血均向静脉远端逆行灌注。根据吻合口位置的高低,动静脉转流术可分为下列三类术式:①高位深组:将髂外、股总或股浅动脉与股浅静脉建立动静脉瘘,4 ～6个月后再行二期手术。本术式操作较为简便,但因吻合口位置较高,术后肢体肿胀较明显;②低位深组:将动脉与胫腓干之间建立动静脉转流,2～4个月后行二期手术,静脉血主要通过胫前静脉回流;③浅组:将动脉与大隐静脉远侧端行动静脉吻合,一般不行二期手术,术后肢体肿胀较轻,但手术操作较复杂。目前的临床实践表明动静脉转流术可改善血栓闭塞性脉管炎患者的静息痛,但术后肢体肿胀明显,有湿性坏疽可能(尤其是同时合并糖尿病的患者)。因此并不降低截肢率,而且对于术后动脉血逆行灌注的微循环改变也有待进一步探讨。

(4) 大网膜移植术:也适用于动脉流出道不良者,可缓解疼痛,有利于溃疡愈合。但操作较复杂,远期效果也不肯定。

(5) 截肢术:对于晚期患者,溃疡无法愈合,坏疽无法控制,可予以截肢或截指(趾)。截肢术后可安装假肢,截指(趾)术后一般创面敞开换药,以利肉芽生长。

7.介入治疗 包括近年来新兴的膝下闭塞动脉长球囊扩张术以及介入插管溶栓,但由于血栓闭塞性脉管炎远端血管多为闭塞,而且血栓以炎性为主,因此疗效尚不确切。

8.血管内皮生长因子基因治疗 由于血栓闭塞性脉管炎主要累及肢体远端的中、小动脉,很多情况下动脉流出道不佳,无法施行动脉架桥手术。随着分子生物学的发展,基因治疗性血管生成为血栓闭塞性脉管炎患者带来一种新的治疗手段。血管内皮生长因子(VEGF)可以特异性地与血管内皮细胞表面的VEGF受体结合,从而促进内皮细胞分裂,形成新生血管。Isner首先将这一技术应用于临床,他采用患肢注射phVEGF165的方法,共治疗了9例下肢动脉缺血伴溃疡的患者。随访表明,血流显著增加,溃疡愈合率超过50%。当然VEGF本身也存在一定的不良反应,其中主要一点是它可以促进肿瘤生成并加速转移,同时远期疗效有待进一步研究。

9. 干细胞移植治疗 近年来新兴的干细胞和内皮祖细胞移植技术是血栓闭塞性脉管炎最新的治疗方法。干细胞是一群较原始的细胞,具有极强的自我更新能力及多项分化潜能。一部分干细胞可以分化为内皮祖细胞,而后者可以定向分化为血管内皮细胞甚至血管平滑肌细胞,参与血管新生。初步动物及人体试验证明自体骨髓干细胞、单个核细胞局部或静脉注射,在VEGF的动员下能够促进缺血部位侧支血管生成,有效改善症状,保全肢体。从而给动脉流出道不佳、无法施行手术的终末期血栓闭塞性脉管炎患者带来一种新的治疗选择。但是本技术尚处于实验研究和临床试验阶段,远期疗效和安全性有待密切随访。