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-概述
疾病概述:
局灶节段性肾小球硬化症(focal segmental glomerulosclerosis,FSGS)是一种包括多种病因及发病机制在内的临床病理综合征的诊断。临床主要表现为蛋白尿、肾病综合征,主要病理表现为部分肾小球(局灶)及部分肾小球毛细血管袢(节段)发生硬化性改变。本病对各种治疗的反应均较差,疾病呈慢性进行性过程,最终发生慢性肾衰竭。
一、分类
(一) 原发型(特发性)FSGS
1.非其他类型FSGS(NOS型)
2.尖端型FSGS
3.塌陷型FSGS
4. 细胞型FSGS
5. 门周型FSGS
(二) 继发型FSGS
1. HIV感染
2.静脉毒品(海洛因)滥用
3.其他药物(帕米磷酸、干扰素)
4.基因异常(in podocin、α-辅肌动蛋白4、TRPC-6)
5. 肾小球肥大
(1)病态肥胖
(2)镰状细胞病
(3) 发绀型先天性心脏病
(4)缺氧性肺病
6.肾单位减少
(1) 单侧肾发育不全
(2)先天性肾单位减少症伴代偿性肥大
(3) 反流间质性肾炎
(4) 局灶性肾皮质坏死后
(5) 肾切除术后
-预防
+流行病学
+病因
+发病机制
发病机制:
一、病理
光镜:肾小球病变呈局灶性(仅累及部分肾小球)、节段性(仅累及部分肾小球毛细血管袢)硬化分布是本病特征性的病变。病变常从皮质深层或近髓部位肾小球开始,逐渐扩展至肾皮质。各个肾小球的病变程度轻重不一,节段性硬化的范围亦不相同。节段硬化的肾小球内可见泡沫细胞(单核巨细胞吞噬低密度脂蛋白形成),并可见节段袢与邻近的囊壁粘连。炎性细胞常聚集在节段硬化处。未硬化的肾小球病变轻微或呈弥漫性系膜基质增生改变。硬化肾小球比例较高时,相对完好的肾小球体积代偿性增大。早期就可以出现明显的肾小管-间质病变。在肾小管常可见到基底膜局灶增厚和萎缩,伴间质细胞浸润及纤维化。小动脉内膜玻璃样物质沉积和小动脉透明样变亦很常见。
按2004年国际肾脏病理学会FSGS病理分型标准,光镜下FSGS可分为五型:门周型、细胞型、顶端型、塌陷型和非其他类型(NOS型)。
免疫荧光:非硬化性肾小球节段通常不会有免疫荧光着色或补体沉积,硬化节段毛细血管袢可有C3、C1q、IgM呈不规则颗粒状、团块状或结节状沉积。
电镜:FSGS的超微结构特点为非特异性,肾小球上皮细胞呈广泛的足突融合,系膜基质增多,毛细血管塌陷,电子致密物沉积,上皮细胞和内皮细胞空泡变性。
二、发病机制
原发性FSGS机制尚不清楚。本病在不同人种间的发病率具有显著差异;有报道本病于MHC抗原全部相同的供肾移植后复发率达82%,不完全相同的亲属供肾者复发率为53%,而其他异体供肾复发率仅35%,提示遗传因素在发病机制中起重要作用。在肾小球硬化区可见IgM及C3颗粒样沉积,支持本病为免疫复合物性疾病。5/6肾切除大鼠之肾脏迅速发生局灶节段性硬化,提示血流动力学改变,即肾小球毛细血管袢内高压也是重要的发病因素。在致病因素作用下,肾小球内各种固有细胞都受到不同程度的刺激,产生出大量的细胞因子介导固有细胞的活化,造成细胞外基质产生增多、血浆渗出,进而使毛细血管袢塌陷、闭塞,硬化逐渐形成。在这一过程中,肾小球脏层上皮细胞——足细胞,是主要的参与细胞。
+临床表现
临床表现:
在过去二十年中,FSGS发病率有所增长,从低于10%上升到约25%。
本病临床表现无特异性,所有年龄均可发病,但多数发病年龄在25～35岁,男性高于女性,黑种人多见。
所有患者均有不同程度的蛋白尿,50%可表现为肾病综合征,半数以上患者有血尿,多为镜下血尿,偶有肉眼血尿。约1/3患者有不同程度的肾功能不全,1/3患者可有高血压。
成人和儿童FSGS临床表现有所不同,儿童蛋白尿多见,成人高血压多见。
+并发症
+实验室检查
实验室检查:
尿常规检查可有血尿、蛋白尿,血清蛋白均有不同程度下降,可有不同程度的肾功能异常,血清补体一般正常,免疫球蛋白可降低。
+其他辅助检查
+诊断
诊断:
FSGS早期,病变多局限于皮髓交界区,因而肾活检检查常因穿不到该部位而误诊为肾小球轻微病变,对于经正规糖皮质激素治疗无效的患者应警惕FSGS早期可能,必要时重复肾活检。确诊FSGS后还应注意排除继发因素。
+鉴别诊断
鉴别诊断:
由于FSGS病变呈局灶节段分布的特点,所以容易漏诊,并且应注意除外其他肾小球疾病引起的类似病理改变。
+治疗
治疗:
大剂量长期激素治疗是FSGS的主要治疗。国际儿童肾脏病研究协会推荐初始用泼尼松60mg/(m²·d),最多用到80mg/d,4周后减到40mg/(m²·d)(最多60mg/d)。大剂量、长疗程的泼尼松有利于诱导缓解,因此为达到缓解,泼尼松需持续16周服用。成人完全缓解平均需3～4个月。对于复发患者,重复激素疗程可能再次达到缓解,需延长疗程(>6个月)。对于频繁复发的激素依赖性患者,可加用环孢素(CsA)。大剂量激素可达缓解,但有些患者不能耐受口服泼尼松,可换用静脉用甲泼尼龙30mg/(kg·d),最大剂量为1g,隔日1次。
激素抵抗性患者,加用环磷酰胺或CsA、普乐可复(FK506),可能会有一定效果。一般常用CsA剂量为5～6mg/(kg·d)口服,大部分患者于1个月内起效,但75%的患者在减量或停用时复发;若4～6个月后仍无反应,应予停药。对于慢性肾功能不全及已有严重小管间质病变的FSGS患者,CsA可加快其进展,应慎用。肾功能异常者起始剂量宜为2.5mg/(kg·d),血肌酐在2.5mg/dl(221μmol/L)以上者忌用,通常在CsA治疗获得缓解后12个月以上缓慢减量,以减少复发。FK506常用于CsA治疗无效或依赖患者,建议剂量0.05mg/(kg·d)。吗替麦考酚酯(MMF)对部分激素或CsA不敏感的FSGS患者可能有效果,建议剂量为750～1500mg/d,分两次口服。
ACEI/ARB能改善FSGS的肾脏病症,且远期预后良好,因此该治疗应在其他抗炎及免疫抑制疗法基础上使用,即使其有高血钾、减少肾小球滤过率等副作用,仍应酌情使用。
+预后

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